Приложение 2. Направление материала для лабораторной диагностики COVID-19 для проведения исследования методом секвенирования

Приложение 2
Утверждено
приказом министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 07.10.2021 N 315-841/21П/од/119.1-О

В ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

в Нижегородской области"

лаборатория ООИ

Н.Новгород, ул. Верхне-Волжская набережная, 2

тел.: 8 (831) 433-54-42

_______________________________

наименование и адрес лаборатории

Направление
материала для лабораторной диагностики COVID-19 для проведения исследования методом секвенирования

Наименование направляющего учреждения ______________________________

город/район __________________________________________________________

Контактный телефон ___________________________________________________

Ф.И.О. пациента ______________________________________________________

Эпид. номер __________________________________________________________

пол: муж./жен. __________________ возраст ______________________________

Адрес места жительства _______________________________________________

Место работы/учебы/не работает ________________________________________

Дата начала заболевания ______________________________________________

Клинические симптомы ________________________________________________

Диагноз по МКБ-10 ___________________________________________________

Краткий эпиданамнез _________________________________________________

Материал для исследования: мазок из носо-, ротоглотки

Показания для исследования (подчеркнуть):

- прибыл из-за рубежа (дата прибытия, страна прибытия);

- контактный с прибывшими из-за рубежа (дата последнего контакта, когда и откуда прибыл заболевший, дата заболевания);

- подозрение на повторное инфицирование SARS-CoV-2 (дата предыдущего заболевания, дата предыдущего положительного ПЦР-теста);

- инфицированный (с признаками и без признаков заболевания), спустя 30 и более суток после законченной вакцинации против новой коронавирусной инфекции (указывать дату V1 и V2 и название вакцины);

- инфицированный с устойчивостью к лечению препаратами на основе специфических антител;

- клинически тяжелый случай (у детей до 5 лет);

- нетипичное течение заболевания (длительная вирусемия более 21 дня, наличие симптомов со стороны ЖКТ, нервной системы и др.) без сопутствующей патологии;

- из очага крупной групповой заболеваемости с одновременным выявлением 20 и более случаев COVID-19.

Дата и время сбора материала	Дата и час отправки материала в лабораторию	Дата и час доставки материала в лабораторию	Условия хранения, транспортирования материала	Качество доставленного материала

Специалист, ответственный за отбор и доставку материала ______/________

Специалист, выполнявший исследования ______/________