Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на ввод объекта в эксплуатацию"

                           В администрацию ______________________________

                           Заявитель: ___________________________________

                           ______________________________________________

                             (Ф.И.О. заявителя (если заявителем является

                                физическое лицо); полное наименование

                             юридического лица (если заявителем является

                                юридическое лицо). Ф.И.О. представителя

                                 заявителя с указанием представляемого

                             физического/юридического лица в соответствии

                                  с доверенностью (в случае обращения

                                       представителя заявителя))

                           Реквизиты документа, удостоверяющего личность

                           ______________________________________________

                             (наименование документа, серия, номер, кем

                                          выдан, когда выдан)

                           адрес: _______________________________________

                           ______________________________________________

                           адрес фактического проживания (если заявителем

                                является физическое лицо), адрес места

                                 нахождения (если заявителем является

                                           юридическое лицо)

                           телефон: _____________________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВВОД ОБЪЕКТА В ЭКСПЛУАТАЦИЮ

Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

на земельном участке с кадастровым номером: ___________________ по адресу

_________________________________________________________________________

                (субъект, город, район, улица, номер участка)

_________________________________________________________________________

сроком на _____________ месяца (ев).

Право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            (наименование документа)

_____________________________ от "__" ___________ 20__ г. N _____________

Строительство (реконструкция) осуществлялись на основании

_________________________________________________________________________

                (наименование документа, N, дата выдачи)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Дополнительно информируем:

1. Работы производились подрядным способом в соответствии с договором

от "__" ____________ 20__ г. N __________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование организации. ИНН. юридический и почтовый адреса. Ф.И.О.

                       руководителя, номер телефона)

2. Право на выполнение строительно-монтажных работ закреплено ___________

_________________________________________________________________________

     (наименование, реквизиты документа, наименование уполномоченной

                          организации, его выдавшей)

от "__" ____________ 20__ г. N __________________________________________

на земельный участок с кадастровым номером ______________________________

3. Ранее выданные разрешения на ввод объекта в эксплуатацию   в отношении

этапа строительства, реконструкции (при наличии)

_________________________________________________________________________

                 (наименование документа. N, дата выдачи)

Приложение:

____________________________

____________________________

____________________________

Результат предоставления услуги прошу направить (нужное отметить):

Являетесь ли Вы резидентом Свободного порта Владивосток:

Да (нет) __________________________

Расположен ли земельный участок на территории Свободного порта:

Да (нет) __________________________

/-\

| | выдать лично в администрации

|-|

| | направить почтовой связью по адресу: ________________________________

|-|

| | выдать лично в МФЦ

\-/

____________________   ______________________   _________________________

    (должность)              (подпись)             (Фамилия И.О.)

М.П.

                                                 "__" ____________ 20_ г.