Приложение 6. Протокол инструментального обследования

Приложение 6
к постановлению
Администрации
города Ялуторовска
от 7 декабря 2021 года N 758
"Об утверждении типовых форм
документов для использования
Администрацией города
Ялуторовска при осуществлении
муниципального контроля"

                    Администрация города Ялуторовска

_________________________                    "____" ___________20 ___года

  (место составления)

                                Протокол

                     инструментального обследования

     1. Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________________

     2. Инструментальное обследование проведено:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

  (фамилии,  имена,  отчества  (при  наличии),  должности должностного

лица  (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц),

уполномоченного  (уполномоченных)  на проведение контрольного мероприятия

и  которое  провело  инструментальное  обследование  и  имеющего допуск к

работе  на  специальном оборудовании, использованию технических приборов,

привлеченного  специалиста,  имеющего  допуск  к  работе  на  специальном

           оборудовании, использованию технических приборов)

     3. Контролируемые лица:

_________________________________________________________________________

   (фамилия,  имя,  отчество  (при наличии) гражданина или наименование

организации,    их    индивидуальные    номера  налогоплательщика,  адрес

организации  (ее  филиалов,  представительств,  обособленных  структурных

подразделений),  ответственных  за  соответствие обязательным требованиям

  объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

     4. Инструментальное обследование проведено в отношении:

     1) ...

     2) ...

_________________________________________________________________________

  (идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого

                 проведено инструментальное обследование)

     5. Инструментальное    обследование   проведено   с   использованием

следующего(следующих) специального оборудования/технических приборов*(3):

_________________________________________________________________________

     6. В ходе инструментального  обследования была  применена  следующая

 методика (методики):

_________________________________________________________________________

     7. По   результатам   инструментального   обследования   установлено

 следующее:

_________________________________________________________________________

        (результат инструментального обследования описывается с

обязательным  указанием:  нормируемого  значения  (значений) показателей,

подлежащих  контролю  при  проведении  инструментального  обследования, и

фактического    значения    (значений)    показателей,   полученного  при

инструментальном  обследовании,  выводами о соответствии (несоответствии)

этих    показателей  установленным  нормам,  а  также  иными  сведениями,

имеющими значение для оценки результатов инструментального обследования)

___________________________________________________ _____________________

(должность, фамилия, инициалы специалиста                 (подпись)

(руководителя группы специалистов), уполномоченного

осуществлять муниципальный контроль)

     Отметка  об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых

лиц  или  их  представителей  с протоколом инструментального обследования

(дата и время ознакомления).*

     Отметка  о  направлении  протокола  инструментального обследования в

электронном  виде  (адрес  электронной  почты),  в том числе через личный

кабинет на специализированном электронном портале.*

     * Отметки размещаются после реализации указанных в них действий

     *(3) указать нужное