Приложение 1. Форма заявления о переводе помещения

Приложение 1
к Административному регламенту

Форма заявления
о переводе помещения

В _____________________________

(наименование органа местного самоуправления

_______________________________

муниципального образования)

Заявление
о переводе помещения

от__________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения, либо

____________________________________________________________________

собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

____________________________________________________________________

в случае если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном

порядке представлять их интересы)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Прошу разрешить перевод помещения общей площадью______ кв. м., находящего по адресу:

__________________________________________________________________

(наименование поселения,

__________________________________________________________________

улицы, площади, проспекта, бульвара, проезда и т.п.)

дом ________, корпус (владение, строение) ____________, квартира _______

из жилого (нежилого) в нежилое (жилое) (ненужное зачеркнуть) в целях использования помещения в качестве ________________________________________________________________

(вид использования помещения)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) и (или) перечню иных работ

___________________________________________________________________

(указывается перечень необходимых работ по ремонту, реконструкции, реставрации помещения

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Срок производства ремонтно-строительных работ и (или) иных работ с "_____" ________________ 20___ г. по "_____" _________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных и (или) иных работ с ______ по _______ часов в рабочие дни.

Обязуюсь: осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ; осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

__________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"____" ______________ 20____ г. ______________________________________

(дата) (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"____" ______________ 20____ г. ______________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______________ 20____ г. ______________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" ______________ 20____ г. ______________________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)