Приложение N 1. Заявление о предоставлении технических средств реабилитации и средств ухода во временное пользование

Приложение N 1
к Примерному положению
о пунктах проката технических средств
реабилитации и средств ухода

                                       Директору ________________________

                                       от _______________________________

                                       Паспорт

                                       серия: ___________________________

                                       номер: ___________________________

                                       выдан: ___________________________

                                       дата выдачи: _____________________

                                       Адрес проживания: ________________

                                       Телефон: _________________________

        Заявление о предоставлении технических средств реабилитации

                  и средств ухода во временное пользование

     Прошу предоставить мне во временное пользование на период с "______"

_________ 20__ г. по "___" _______ 20__ г. следующие технические средства

реабилитации и средства ухода: __________________________________________

                                            (наименование)

     Мне  разъяснено,  что  технические  средства реабилитации и средства

ухода переданы мне во временное пользование и не подлежат передаче другим

лицам.

     По истечении срока, указанного в договоре, обязуюсь вернуть в  Пункт

проката  в  рабочем  состоянии  и в полном комплекте технические средства

реабилитации  и  средства  ухода,  предоставленные   мне   во   временное

пользование.

     В  случае  отсутствия  необходимых  технических средств реабилитации

и средств ухода прошу известить меня по т. _____________________________,

либо по электронной почте на адрес: _______________________.

     В  случае  досрочного  возврата  технических  средств   реабилитации

и  средств  ухода  прошу  произвести  возврат  части   полученной   платы

на расчетный счет, открытый в кредитной организации: ___________________.

     Уведомление  о  принятом  решении прошу направить: (нужное отметить)

на адрес электронной почты _____________________________________________,

                                      (адрес электронной почты)

по телефону ________________________.

                (номер телефона)

Подпись заявителя (представителя) _______________ _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

Дата "__" _______ 20__ г.