Приложение N 2. Акт по итогам проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение N 2
к приказу Главного управления
регионального государственного
контроля и лицензирования
Правительства Хабаровского края
от 20 декабря 2021 г. N 16-П

Форма

ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ РЕГИОНАЛЬНОГО
ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ И ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
ПРАВИТЕЛЬСТВА ХАБАРОВСКОГО КРАЯ

Амурский бульвар, 43, г. Хабаровск, 680021. Тел. (4212) 40-25-39,
факс (4212) 40-24-54. E-mail: klp@adm.khv.ru; https://krgk.khabkrai.ru

                               _____________________________________

                               (дата, время, место составления акта)

АКТ
по итогам проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

от _______________ N ____________

На основании задания от ________ N __________ в рамках осуществления

____________________________________________________________________

(указать вид  регионального  государственного  контроля (надзора), в

рамках которого осуществлено контрольное (надзорное) мероприятие без

взаимодействия с контролируемым лицом)

____________________________________________________________________

    (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

должностного лица главного управления регионального государственного

     контроля и лицензирования Правительства Хабаровского края)

проведено контрольное (надзорное) мероприятие  без  взаимодействия с

контролируемым лицом (далее - мероприятие): ________________________

                                     (вид мероприятия в соответствии

                                   с частью 3 статьи 56 Федерального

                                     закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ

                                      "О государственном контроле

                                       (надзоре) и муниципальном

                                   контроле в Российской Федерации")

Объект (объекты) регионального  государственного контроля (надзора),

в отношении которого (которых) проведено мероприятие: ______________

____________________________________________________________________

Действия, проведенные в ходе мероприятия:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

4) _________________________________________________________________

К проведению мероприятия привлечены: _______________________________

                           (фамилии, имена, отчества (при - наличии)

                             привлеченных к проведению мероприятия

                               экспертов, экспертных организаций

                           с указанием их должности и организации)

Мероприятие:

начато в "__" ______________ 20__ в __ ч. __ мин.,

завершено в "__" ______________ 20__ в __ ч. __ мин.

В ходе проведения мероприятия установлено: _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаемые документы и материалы:

1) _________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________

3) _________________________________________________________________

Отметка о направлении настоящего акта контролируемому лицу в порядке

статьи   21  Федерального   закона   от   31.07.2020   N 248-ФЗ   "О

государственном   контроле  (надзоре)  и  муниципальном  контроле  в

Российской Федерации"

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(подпись контролируемого лица или отметка о невозможности подписания

 акта контролируемым лицом или представителем контролируемого лица)

Должность лица, осуществившего

проведение мероприятия

                                    подпись       Инициалы, фамилия

Лица, участвующие в мероприятии:

                                    подпись        Инициалы, фамилия