Приложение 2. Заключение врача для бесплатного отпуска продуктов питания в МРП

Приложение 2
к Положению об обеспечении
бесплатными продуктами питания
отдельных категорий детей и женщин

Штамп мед. организации с реквизитами

           Заключение врача N ______ дата выписки ___________

             для бесплатного отпуска продуктов питания в МРП

                       N ______ адрес ____________

   льготной категории __________________________ на период обеспечения

                     (указать льготную категорию)

              с ___________ 20__ г. по ____________ 20__ г.

Льготополучатель N ОМС __________________________________________________

                        (указать фамилию, имя,    (указать дату рождения)

                         отчество, номер ОМС)

Адрес места жительства __________________________________________________

Причина выписки по форме Приложение N 2 _________________________________

Указывается норма выдачи согласно Приложению 1 к Положению об обеспечении бесплатными продуктами питания отдельных категорий детей и женщин. (заполняется мед. организаций).		Указывается наименование и норма выдачи продуктов согласно заключенным государственным контрактам на соответствующий год (заполняется в МРП).
Для льготной категории "Дети в возрасте до 3 лет"
Наименование продукта	Кол-во указывается согласно норме (указать цифрой)	Отметка о выдаче
		Дата выдачи	Дата выдачи	Дата выдачи	Дата выдачи	Дата выдачи
Жидкая адаптированная молочная смесь
Творог детский
Кефир детский
Сухая адаптированная молочная смесь
Молоко детское
Сок фруктовый
Каша (сухая инстантная)
Пюре овощное
Пюре фруктовое
Пюре мясо-растительное
Пюре мясное
ФИО и личная подпись получателя:
Для льготных категорий: "Дети-инвалиды", "Дети, страдающие хроническими заболеваниями в возрасте до 15 лет", "Дети из многодетных семей, не достигшим 7-летнего возраст", "Кормящие матери", "Беременные женщины"
Молоко
Сок витаминизированный
ФИО и личная подпись получателя:

____________________________ _______________ Подпись врача с расшифровкой

                                                и личная печать врача

М.П. мед. организации