Приложение 3. Доверенность

Приложение 3
к Положению об обеспечении
бесплатными продуктами питания
отдельных категорий детей и женщин

                                                                   Лист 1

                              Доверенность

город Москва                                  "__" ____________ 202_ года

Я, _____________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

_____ года рождения, место рождения: ____________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт гражданина РФ серия _____ N ________, выдан _____________________

________________________________________________________________________,

                        (дата выдачи, кем выдан)

код подразделения __________________, зарегистрированный(-ая) по  адресу:

________________________________________________________________________,

настоящей доверенностью уполномочиваю __________________________________,

_______________________________________________ (далее - "Представитель")

   (фамилия, имя, отчество (при наличии),

              дата рождения)

паспорт гражданина РФ серия _____ N ________, выдан _____________________

________________________________________________________________________,

                        (дата выдачи, кем выдан)

зарегистрированного(-ую) по адресу: _____________________________________

_______________________ быть моим представителем в ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

при   получении   льготных   продуктов  питания  по  заключениям  врачей,

оформленных на льготополучателя _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество и дата рождения)

(далее - "Льготополучатель"),   в   соответствии   Приказом  Департамента

здравоохранения города Москвы от _______________ N  _________  "Положение

об обеспечении бесплатными продуктами питания отдельных категорий детей и

женщин,  являющихся  жителями  города  Москвы",  для  чего   предоставляю

Представителю право от имени и в моих  интересах  осуществлять  получение

льготных продуктов питания в молочно-раздаточном пункте N _______________

по адресу: ______________________________________________________________,

представлять, получать и подписать все необходимые для  этого  документы.

Доверенность выдана сроком до, без права передоверия  полномочий  третьим

лицам.

___________________________________   ___________________________________

             (ФИО)                                 (подпись)

                                                          Лист 2 (оборот)

     Настоящим я, ______________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество доверителя)

свободно, осознанно, своей волей и в своем интересе даю согласие - ______

___________________________________________________ (далее - "Оператор"),

юридический адрес: _____________________________________________________,

на   обработку   (любое  действие (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств,  включая  сбор,  запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) (далее

-  "Обработка")  моих  персональных  данных,  содержащихся  в   настоящей

доверенности. Я даю согласие на Обработку указанных персональных данных с

целью  обеспечения  Оператором  Льготополучателя   льготными   продуктами

питания. Согласие действует до достижения  целей  Обработки  Персональных

данных. Согласие может быть отозвано  в  любое  время  путем  направления

Оператору письменного уведомления не менее чем за 30 календарных дней  до

предполагаемой даты отзыва Согласия. Я согласен  с  тем,  что  в  течение

указанного срока Оператор не  обязан  прекращать  Обработку  Персональных

данных и уничтожать Персональные данные. Персональные данные должны  быть

уничтожены в течение 30 календарных дней после отзыва Согласия.

_________________________________________________________________________

                           (ФИО, подпись доверителя)

                        "__" _________ 20__ года

                                 (дата)

     Настоящим я, ______________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество представителя)

свободно,   осознанно,  своей  волей  и   в  своем  интересе даю согласие

___________________________________________________ (далее - "Оператор"),

юридический адрес: _____________________________________________________,

на   обработку   (любое действие  (операцию)  или  совокупность  действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств,  включая  сбор,  запись,   систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение,

использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) (далее

-  "Обработка")  моих  персональных  данных,  содержащихся  в   настоящей

доверенности. Я даю согласие на Обработку указанных персональных данных с

целью  обеспечения  Оператором  Льготополучателя   льготными   продуктами

питания.

     Согласие  действует  до  достижения  целей  Обработки   Персональных

данных. Согласие может быть отозвано  в  любое  время  путем  направления

Оператору письменного уведомления не менее чем за 30 календарных дней  до

предполагаемой даты отзыва Согласия. Я согласен  с  тем,  что  в  течение

указанного срока Оператор не  обязан  прекращать  Обработку  Персональных

данных и уничтожать Персональные данные. Персональные данные должны  быть

уничтожены в течение 30 календарных дней после отзыва Согласия.

_________________________________________________________________________

                         (ФИО, подпись представителя)

                        "__" _________ 20__ года