Приложение N 1. Заявление о заключении договора о целевом обучении по образовательной программе высшего образования - программе ординатуры

Приложение N 1
к Порядку предоставления документов
для заключения договора о целевом обучении
по образовательной программе высшего
образования - программе ординатуры

                          Руководителю

                          __________________________________________

                           (наименование государственного учреждения

                                здравоохранения Санкт-Петербурга)

                          от _______________________________________

                          __________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество претендента

                                          полностью)

                          __________________________________________

                                       (дата рождения)

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                            (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                          Место жительства

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          Контактный телефон

                          __________________________________________

                          Электронный адрес

                          __________________________________________

                              Заявление

     Прошу  заключить   со   мной   договор   о   целевом   обучении   по

образовательной программе высшего образования - программе  ординатуры  по

специальности

_________________________________________________________________________

                  (наименование специальности, код)

     После окончании целевого обучения обязуюсь отработать в течение  3-х

лет в ___________________________________________________________________

          (наименование государственного учреждения здравоохранения)

     Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных в порядке,

установленном  Федеральным  законом  от  27  июля  2006 г.    N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Настоящим  подтверждаю,  что  получаю  образование  данного   уровня

впервые.

"___" ______________ 20__г.

____________________             ________________________________________

     (подпись)                           (фамилия, имя, отчество)