Приложение N 1. Заявление о заключении договора о целевом обучении по образовательной программе высшего образования

Приложение N 1
к Порядку предоставления
документов для заключения
договора о целевом обучении
по образовательной программе
высшего образования

                          Руководителю

                          __________________________________________

                           (наименование государственного учреждения

                                здравоохранения Санкт-Петербурга)

                          от _______________________________________

                          __________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество претендента

                                          полностью)

                          __________________________________________

                                       (дата рождения)

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                            (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                          Место жительства

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          __________________________________________

                          Контактный телефон

                          __________________________________________

                          Электронный адрес

                          __________________________________________

                              Заявление

     Прошу  заключить   со   мной   договор   о   целевом   обучении   по

образовательной программе высшего образовани