Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
к Порядку предоставления
документов для заключения
договора о целевом обучении
по образовательной программе
высшего образования
Руководителю
__________________________________________
(наименование государственного учреждения
здравоохранения Санкт-Петербурга)
от _______________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество претендента
полностью)
__________________________________________
(дата рождения)
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
(серия, N паспорта, кем, когда выдан)
Место жительства
__________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
Контактный телефон
__________________________________________
Электронный адрес
__________________________________________
Заявление
Прошу заключить со мной договор о целевом обучении по
образовательной программе высшего образования по специальности:
_________________________________________________________________________
(наименование специальности, код)
По окончании целевого обучения обязуюсь отработать в течение 3-х лет
в _______________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения здравоохранения)
Согласен (согласна) на обработку моих персональных данных в порядке,
установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных".
Настоящим подтверждаю, что получаю образование данного уровня
впервые.
"__" ___________ 20__г.
______________________ _______________________________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.