Приложение N 1. Заявление на проведение государственной экспертизы условий труда

Приложение N 1
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

(Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя)

                                                  Руководителю

                                             органа государственной

                                            экспертизы условий труда

                                       __________________________________

                                       (должность, фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии) руководителя органа

                                           государственной экспертизы

                                                условий труда)

                                 Заявление

           на проведение государственной экспертизы условий труда

Заявитель

_________________________________________________________________________

(указывается полное наименование работодателя (организации, предприятия,

учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного

    фонда, иных предусмотренных законодательством Российской Федерации

   организаций, ИНН, ОГРН, телефон - для юридических лиц; фамилию, имя,

         отчество (при наличии) - для физических лиц)

Место нахождения

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц

                 адрес электронной почты - при наличии)

Работодатель, у которого проводится  государственная экспертиза   условий

труда:

_________________________________________________________________________

   (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),

                                ИНН, ОГРН)

Данные по объекту государственной экспертизы

_________________________________________________________________________

(индивидуальные номера рабочих мест, наименование профессии (должности)

  занятых на них работников с указанием структурного подразделения (при

     наличии), в отношении условий труда которых должна проводиться

              государственная экспертиза условий труда)

Сведения о ранее проведенных государственных  экспертизах условий   труда

(при наличии):

_________________________________________________________________________

  (дата и номер заключения экспертизы, цель проведения, номера рабочих

  мест, наименование профессий (должностей) занятых на них работников,

в отношении которых проводится экспертиза, наименование органа, выдавшего

         заключение экспертизы (заполняется при наличии)

Прошу Вас провести государственную экспертизу условий труда в целях:

________________________________________________________________________,

(указывается цель проведения государственной экспертизы условий труда:

    оценка качества проведения специальной оценки условий труда, оценка

фактических условий труда работников, оценка правильности предоставления

работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными и (или) опасными

                          условиями труда)

и по результатам выдать заключение.

Сведения об оплате государственной экспертизы условий труда

_________________________________________________________________________

   (заполняется в случае, если объектом проведения экспертизы является

  оценка качества проведения специальной оценки условий труда; в случае

    заполнения указываются наименование, реквизиты и дата платежного

документа, подтверждающего оплату; номер счета заявителя, наименование

     кредитной организации, БИК, ИНН кредитной организации, в которой

 у заявителя открыт счет; делается запись о том, что оплата произведена

  в соответствии с действующим утвержденным нормативным правовым актом

  органа исполнительной власти по труду об установлении размера платы

   за проведение экспертизы качества специальной оценки условий труда)

Перечень представленных на экспертизу документов:

_________________________________________________________________________

   (приводится перечень документов, представленных на государственную

                     экспертизу условий труда)

Заявитель

_________________________________ ___________ ___________________________

(наименование должности, в случае   (подпись)   (фамилия, имя, отчество

    если заявителем является                         (при наличии)

        юридическое лицо

М.П. (для юридических лиц (при наличии)

"____"______________ ____г.