Приложение N 16. Заявление на выдачу дубликата заключения государственной экспертизы условий труда

Приложение N 16
к приказу Минтруда России
от 28 октября 2021 г. N 765н

Типовая форма

(Для организаций заполняется на бланке организации - заявителя)

                                                    Руководителю

                                              органа государственной

                                            экспертизы условий труда

                                      ___________________________________

                                       (должность, фамилия, имя, отчество

                                       (при наличии) руководителя органа

                                       государственной экспертизы условий

                                      труда, проводившего государственную

                                            экспертизу условий труда)

                                Заявление

             на выдачу дубликата заключения государственной

                       экспертизы условий труда

Заявитель

________________________________________________________________________,

  (указать полное наименование работодателя (организации, предприятия,

учреждения), органа исполнительной власти, государственного внебюджетного

  фонда, иных предусмотренных законодательством организаций, ИНН, ОГРН,

 телефон - для юридических лиц; фамилию, имя, отчество (при наличии) -

для физических лиц, которые обращались в целях проведения государственной

       экспертизы условий труда и получили оригинал заключения)

место нахождения

________________________________________________________________________.

(почтовый адрес заявителя, адрес электронной почты (у физических лиц

                  адрес электронной почты (при наличии)

     Прошу в связи с утерей    оригинала выдать    дубликат    заключения

государственной экспертизы условий труда в целях

________________________________________________________________________.

 (выбрать и указать одну из целей проведения государственной экспертизы

  условий труда: оценка качества проведения специальной оценки условий

труда, оценка фактических условий труда работников, оценка правильности

предоставления работникам гарантий и компенсаций за работу с вредными

                 и (или) опасными условиями труда)

от "___"____________ ___г. N________, проведенной

_________________________________________________________________________

  (указывается наименование органа государственной экспертизы условий

труда, проводившего государственную экспертизу условий труда (Федеральная

служба по труду и занятости или орган исполнительной власти субъекта

             Российской Федерации в области охраны труда)

в отношении работодателя

________________________________________________________________________.

 (наименование работодателя (организации, предприятия, учреждения),

                               ИНН, ОГРН)

Заявитель

__________________________________ ______________ _______________________

(наименование должности, в случае    (подпись)    (фамилия, имя, отчество

     если заявителем является                            (при наличии)

           юридическое лицо

М.П. (для юридических лиц (при наличии)

"____"______________ _____г.