Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
главы администрации
Муромского района
от 5 июня 2019 г. N 503

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации, прием документов
органами опеки и попечительства от лиц,
желающих установить опеку (попечительство)
над определенной категорией граждан
(малолетние, несовершеннолетние)"

                             В    орган     опеки     и    попечительства

                             от _________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              Заявление

    гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

   несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

             законодательством Российской Федерации формах

     Я,__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство____________ Документ, удостоверяющий личность:_______________

_________________________________________________________________________

                      (серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный   регистрацией

места жительства, в случае его отсутствия ставится   прочерк;   граждане,

относящиеся к коренным многочисленным народам Российской Федерации и   не

имеющие места, где они постоянно или преимущественно  проживают,  ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

по месту жительства в одном из поселений   (по  выбору   этих   граждан),

находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят маршруты

кочевий гражданина)

Адрес места пребывания___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место  пребывания,

в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

Указывается полный адрес места пребывания, в    случае   его   отсутствия

ставится прочерк)

Адрес места фактического проживания______________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес фактического проживания не совпадает с   адресом

места жительства или местом пребывания либо не  имеется   подтвержденного

места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а)   ранее,  в

том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской

Федерации)

Номер телефона___________________________________________________________

                                (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и (или) факте   уголовного

преследования

	не имел и не имею судимости за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не подвергался ли уголовному преследованию за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности, половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности,а также против общественной безопасности, мира и безопасности человечества
	не имею неснятую и непогашенную судимость за тяжкие или особо тяжкие преступления

     Сведения о получаемой пенсии, ее виде и размере, страховом номере

     индивидуального лицевого счета (СНИЛС)______________________________

_________________________________________________________________________

(указываются лицами, основным источником   доходов    которых    являются

страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или   иные

пенсионные выплаты)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения о гражданах, зарегистрированных    по   месту    жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

	прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)
	прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем
	прошу выдать мне заключение о возможности быть патронатным воспитателем
	прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем
	прошу передать мне под опеку (попечительство)

_________________________________________________________________________

   (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,  месяц, год

рождения)

     Материальные возможности, жилищные условия, состояние   здоровья   и

характер работы позволяют мне  взять    ребенка    (детей)    под   опеку

(попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наличие у гражданина необходимых   знаний    и   навыков   в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

подготовки лиц, желающих принять на воспитание в  свою   семью   ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации).

     Я,__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование   моих    персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

     Я предупрежден  (на)    об    ответственности    за    представление

недостоверных либо искаженных сведений.

                                              ___________________________

                                                    (подпись, дата)