Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
главы администрации
Муромского района
от 5 июня 2019 г. N 503

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации, прием документов
органами опеки и попечительства от лиц,
желающих установить опеку (попечительство)
над определенной категорией граждан
(малолетние, несовершеннолетние)"

Бланк  органа опеки и попечительства

____________________________________

____________________________________

    (дата составления акта)

                                Акт

обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном

     или попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей,

     оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

   установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Дата обследования "______" __________________ 20_______ Г.

_________________________________________________________________________

  Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего

обследование_____________________________________________________________

     Проводилось обследование условий жизни______________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

Адрес места жительства___________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Адрес места фактического проживания______________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место  пребывания,

в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

               Указывается полный адрес места пребывания)

Образование______________________________________________________________

Профессиональная деятельность____________________________________________

_________________________________________________________________________

   (место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего

                              телефона)

     Жилая площадь, на которой проживает_________________________________

                                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии)),

составляет___________ кв. м, состоит из _________ комнат,  размер  каждой

комнаты:___________ кв. м,________кв. м,_______ кв.  м на ________  этаже

в __________ этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный;  комнаты    сухие,    светлые,   проходные,

количество окон и пр.)

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.):

_________________________________________________________________________

Собственником (нанимателем) жилой площади является_______________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к

                              гражданину)

     Санитарно-гигиеническое   состояние    жилой    площади    (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное)

_________________________________________________________________________

Наличие для ребенка отдельной комнаты, уголка, места    для   сна,   игр,

занятий,_________________________________________________________________

личных вещей_____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке

и (или) проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина_______________

_________________________________________________________________________

(характер взаимоотношений между членами семьи,  особенности   общения   с

детьми, детей между собой и т.д.)

     Личные качества гражданина (в частности,    особенности   характера,

общая культура; наличие опыта общения с детьми,  необходимых   знаний   и

навыков в воспитании детей; сведения   о  прохождении   подготовки   лиц,

желающих принять на воспитание в свою семью  ребенка,   оставшегося   без

попечения родителей, на территории Российской Федерации, психологического

обследования гражданина; отношения  между    гражданином    и   ребенком,

отношение к ребенку членов семьи гражданина, а также, если это  возможно,

желание самого ребенка)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мотивы гражданина для принятия несовершеннолетнего в семью__________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные данные обследования__________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия жизни гражданина, выразившего желание стать   опекуном   или

попечителем несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся

без попечения родителей, в семью на воспитание   в   иных   установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах

_________________________________________________________________________

    (удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных

                           обстоятельств)

Подпись лица, проводившего обследование__________________________________

__________________________________  _______________  ____________________

(уполномоченное должностное лицо       (подпись)           (Ф.И.О.)

  органа опеки и попечительства

Субъекта Российской Федерации или

  органа местного самоуправления

(если законом субъекта Российской

    Федерации органы местного

самоуправления наделены полномочиями

   по опеке и попечительству в

   соответствии с федеральными

          законами))