Приложение N 1. Заявление на предоставление компенсации и согласие на обработку персональных данных

Приложение N 1
к Порядку
и условиям выплаты компенсации
части стоимости путевок
для детей школьного возраста
до 17 лет (включительно)

                        Рекомендуемая форма

_________________________________________________________________________

(наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. одного   из   родителей   (законного    представителя),   внесшего

родительскую плату

паспортные данные _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживающего по адресу:

_________________________________________________________________________

                              Заявление

на предоставление компенсации части стоимости путевки родителям (законным

  представителям), внесшим родительскую плату за путевки в муниципальный

             загородный оздоровительный лагерь имени А. Матросова

     Прошу  выплатить компенсацию  части    стоимости    за    путевку  в

муниципальный загородный оздоровительный лагерь имени А. Матросова за

________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка (детей), отдыхающего в лагере) __________________________

________________________________________________________________________.

Назначенную мне компенсацию перечислить на лицевой счет N ______________,

открытый в финансово-кредитном учреждении ______________________________,

или произвести выплату через отделение федеральной почтовой связи.

Согласие на обработку персональных данных прилагаю.

___________________

(Дата)

___________________           _____________________________

(подпись)                    (расшифровка подписи)

Служебные отметки:

Дата принятия заявления к рассмотрению "___" ________ 2021 г.

Регистрационный номер: _________; дата рассмотрения заявления и

принятое решение: _____________________________________________

_______________________________________________________________

Ф.И.О. и подпись должностного лица

                               Согласие

                     на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                               (ФИО)

паспорт ___________ выдан ______________________________________________,

(серия, номер)                    (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование организации)

личных персональных данных и персональных данных моего ребенка __________

________________________,  относящихся  исключительно   к   перечисленным

ниже категориям персональных данных: фамилия, имя, отчество;  пол;   дата

рождения; тип  документа, удостоверяющего личность;   данные   документа,

удостоверяющего личность;  гражданство; информация об отнесении участника

к категории лиц с ограниченными возможностями здоровья,  детям-инвалидам,

инвалидам.

     Я даю согласие  на  использование персональных данных  исключительно

в целях   начисления   мне   компенсации     части  стоимости    путевки

родителям (законным   представителям),   внесшим  родительскую  плату  за

путевки  в муниципальный загородный    оздоровительный    лагерь    имени

А. Матросова, а также хранение  данных     на   электронных    носителях.

Настоящее  согласие  предоставляется  мной  на осуществление  действий  в

отношении  моих персональных данных и моего ребенка, которые   необходимы

для достижения   указанных   выше   целей,   включая  (без   ограничения)

сбор, систематизацию,  накопление,  хранение,    уточнение   (обновление,

изменение), использование,   передачу  третьим  лицам  для  осуществления

действий  по начислению  мне  компенсации  части     стоимости    путевки

родителям (законным представителям),  внесшим  родительскую     плату  за

путевки в муниципальный  загородный    оздоровительный    лагерь    имени

А. Матросова.

     Я проинформирован, что _________________________________ гарантирует

                               (наименование организации)

обработку   моих   персональных   данных   в   соответствии с действующим

законодательством  Российской  Федерации  как неавтоматизированным, так и

автоматизированным способами.

     Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных или в течение срока хранения информации.

     Данное согласие может быть отозвано   в любой    момент   по   моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю,  что,  давая   такое    согласие, я   действую    по

собственной воле и в интересах моего ребенка.

"____" ___________ 201__ г.     _____________ /_____________________/

       Подпись                        Расшифровка подписи