Приложение

Приложение
к приказу
Министерства
строительства, транспорта
и дорожного хозяйства
Омской области
от 17 декабря 2021 г. N 126-п

"Приложение N 3
к приказу
Министерства
строительства, транспорта
и дорожного хозяйства
Омской области
от 11 декабря 2019 г. N 56-п

                                                                  (Форма)

                                 ЗАЯВКА

                  для участия в отборе юридических лиц

             (за исключением государственных (муниципальных)

             учреждений), индивидуальных предпринимателей на

            предоставление субсидий на финансовое обеспечение

              (возмещение) затрат, связанных с обеспечением

               стабильного функционирования автовокзалов и

             автостанций, расположенных на территории Омской

             области (далее соответственно - заявка, затраты)

            _________________________________________________

            (наименование юридического лица, индивидуального

                             предпринимателя)

Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
ИНН
КПП (для юридических лиц)
Почтовый адрес для переписки
Юридический адрес
ФИО ответственного исполнителя
Контактные телес юны (с указанием кода)
Электронный адрес

     - заявляет о намерении получения в ________ году субсидий на

________________________________________________________________________;

     (указать  нужное:  финансовое  обеспечение  и  возмещение затрат или

возмещение затрат)

     -    подтверждает    согласие    на    публикацию    (размещение)  в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об ________

________________________________________________________________________,

     (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

     о  подаваемой  заявке,  а  также  согласие на обработку персональных

данных  (для индивидуального предпринимателя), иной информации, связанной

с соответствующим отбором;

     подтверждает    согласие    на    получение  уведомлений  (решений),

предусмотренных  Порядком  предоставления  субсидий юридическим лицам (за

исключением  государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным

предпринимателям    на    финансовое   обеспечение  (возмещение)  затрат,

связанных  с  обеспечением  стабильного  функционирования  автовокзалов и

автостанций,  расположенных  на  территории  Омской области, утвержденным

постановлением  Правительства  Омской  области   от   28  июня  2017 года

N 176-п  (далее - Порядок предоставления субсидий), в форме: электронного

документа,  подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью

в  соответствии  с  федеральным  законодательством/ документа на бумажном

носителе (нужное подчеркнуть).

     Перечень прилагаемых к заявке документов:

     1)  копии  документов,  подтверждающих наличие у получателя субсидий

на    праве   собственности  или  на  ином  праве  автовокзалов  и  (или)

автостанций,  расположенных  на территории Омской области (в случае, если

права  на  автовокзалы  и  (или) автостанции не зарегистрированы в Едином

государственном    реестре  недвижимости  в  соответствии  с  федеральным

законодательством), на ____ л. в 1 экз. <1>;

     2)    справка    о    перечне   автовокзалов  и  (или)  автостанций,

расположенных  на  территории  Омской  области,  принадлежащих получателю

субсидий  на  праве  собственности  или  ином праве, с указанием их общей

площади,  в  том числе о площадях, предоставленных получателем субсидий в

аренду    иным  физическим  или  юридическим  лицам  на  дату  подготовки

документов, на ____ л. в 1 экз. <2>;

     3) ________________________________________________________________;

           (перечень  прочих документов в соответствии с подпунктом 2

          пункта 10 Порядка предоставления субсидий, при необходимости)

     4)  справки  <1>  по  состоянию  на  первое  число месяца, в котором

направляется    в  Министерство  строительства,  транспорта  и  дорожного

хозяйства Омской области заявка:

     -  об  отсутствии  у  участника отбора просроченной задолженности по

возврату    в    областной    бюджет    субсидий,  бюджетных  инвестиций,

предоставленных  в  том  числе  в  соответствии  с иными правовыми актами

Омской области, ____ л. в 1 экз.;

     -  о  ненахождении  участника  отбора - юридического лица в процессе

реорганизации  (за  исключением  реорганизации  в  форме  присоединения к

юридическому  лицу,  являющемуся  участником отбора, другого юридического

лица),  ликвидации,  в  отношении  него не введена процедура банкротства,

деятельность    участника    отбора    не    приостановлена   в  порядке,

предусмотренном  законодательством Российской Федерации, участники отбора

-  индивидуальные  предприниматели  не  должны  прекратить деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя на ____ л. в 1 экз.;

     -  об  отсутствии  в  реестре  дисквалифицированных  лиц  сведений о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном  бухгалтере участника отбора, являющегося юридическим лицом,

об индивидуальном предпринимателе на ____ л. в 1 экз.;

     -  о  том,  что  участник отбора не является иностранным юридическим

лицом,  а  также  российским  юридическим  лицом, в уставном (складочном)

капитале  которого  доля  участия  иностранных  юридических  лиц,  местом

регистрации  которых  является  государство  или территория, включенные в

утвержденный    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств    и  территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый  режим

налогообложения  и  (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления

информации    при  проведении  финансовых  операций  (офшорные  зоны),  в

совокупности превышает 50 процентов, на ____ л. в 1 экз.;

     -  о  неполучении  средств  из  областного бюджета на основании иных

нормативных  правовых  актов Омской области на цель, указанную в пункте 2

Порядка предоставления субсидий, ____ л. в 1 экз.;

     5)  информация  о  потребности  в субсидии на финансовое обеспечение

(возмещение)     затрат,    связанных    с    обеспечением    стабильного

функционирования  автовокзалов и автостанций, расположенных на территории

Омской области <2> на ____ л. в 1 экз.

     <1> - предоставляется по инициативе заявителя;

     <2>  -  применяются  формы,  установленные  приложениями  N 1,  2  к

настоящей заявке.

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель  ______________ __________________________

                                 (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

(для индивидуальных

предпринимателей - при наличии)

Приложение N 1
к Заявке

                                СПРАВКА

               о перечне автовокзалов и (или) автостанций,

               расположенных на территории Омской области,

                принадлежащих получателю субсидий на праве

                собственности или ином праве по состоянию

                на ______________________________________

                             (указывается дата)

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Наименование и месторасположение автовокзалов и (или) автостанций, расположенных на территории Омской области, принадлежащих получателю субсидий на праве собственности или ином праве			Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица (индивидуального предпринимателя), которому предоставлены в аренду площади автовокзалов и (или) автостанций
наименование, место расположения	общая площадь, кв. м	площадь, предоставленная в аренду, кв. м
Итого

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель  ______________ __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

(для индивидуальных

предпринимателей - при наличии)

Приложение N 2
к Заявке

                               ИНФОРМАЦИЯ

                о потребности в субсидии на финансовое

              обеспечение (возмещение) затрат, связанных

              с обеспечением стабильного функционирования

               автовокзалов и автостанций, расположенных

                     на территории Омской области

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Наименование субсидии	Потребность в субсидии на год, рублей	Сумма ранее предоставленных субсидий в году, рублей	Потребность в субсидии с учетом ранее предоставленных субсидий, рублей
1	2	3	4 = 2 - 3
- на финансовое обеспечение затрат
- на возмещение затрат
Итого:

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель  ______________ __________________________

                                   (подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

(для индивидуальных

предпринимателей - при наличии)