Приложение

Приложение
к постановлению
администрации Города Томска
от 15.12.2021 N 1045

Приложение 1
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки инвалидам
с нарушением функции передвижения, семьям, имеющим
детей-инвалидов с нарушением функции передвижения

Заполняется при подаче заявления инвалидом

Председателю комитета жилищной политики
администрации Города Томска

_______________________________________

от гражданина(ки) __________________________
___________________________________________ ,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии))

проживающего(ей) по адресу ____________________

(почтовый адрес)

______________________________________________ ,

______________________________________________

(номер телефона (при наличии))

Заполняется при подаче заявления представителем

представитель ________________________________

__________________________________________ ,

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии))

паспорт ____________________________________ ,

(серия и номер паспорта,

____________________________________________ ,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу ___________________
_____________________________________________

(адрес регистрации)

реквизиты доверенности или иного документа,

подтверждающего полномочия представителя

_______________________________________________

Заявление

Прошу установить соответствие отдельным требованиям и условиям предоставления мер социальной поддержки, предусмотренным разделом 23 Положения, и включить меня в Книгу учета инвалидов (семей, имеющих детей-инвалидов), изъявивших желание получить меры социальной поддержки:

Состав семьи:

Инвалид _______________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт ___________ , выданный _________________________________________

__________________________________________________________________________

"___ " _______ ___ г., проживает по адресу ________________________________

_________________________________________________________________________ ;

супруга (супруг) __________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт ___________ , выданный _________________________________________

"___ " _______ ___ г., проживает по адресу _______________________________

__________________________________________________________________________ ;

дети:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет)

____________________________ , выданный

_____________________________ "___ " ________ _____ г.,

проживает по адресу __________________________________________________________ ;

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет)

______________________________ , выданный

________________________________________ "___ " ___________ ____ г.,

проживает по адресу ________________________________________________________ ;

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет)

____________________________ , выданный

___________________________________ "___ " ________ ______ г.,

проживает по адресу ________________________________________________________ ;

мать ______________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт __________ , выданный ______________________________________________

"___ " _______ ___ г., проживает по адресу _________________________________

___________________________________________________________________________ ;

отец _____________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт ________ , выданный _____________________________________________

"___ " __________ ____ г., проживает по адресу __________________________________

____________________________________________________________________________ ;

подопечный _______________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет) _________,

выданный ___________________________________________________________________

"___ " _______ ___ г., проживает по адресу __________________________________

________________________________________________________________________ ;

опекун ___________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт _________ , выданный ____________________________________________

"___ " _________ ___ г., проживает по адресу _________________________________

__________________________________________________________________________ ;

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

__________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет)

________________________ , выданный ________________________________________

"___ " ________ __ г.

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

О принятом решении прошу уведомить путем направления письменно почтовой

связью по адресу ____________ /лично/на электронную почту (нужное подчеркнуть).

Настоящим заявлением я гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявлении и приложенных к нему документах, является полной, подлинной и достоверной, в том числе в отношении лиц, являющихся членами семьи инвалида (ребенка-инвалида), а также подтверждаю, что я осведомлен(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на получение меры социальной поддержки.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

16) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

17) __________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________	___________	_________________________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))	(подпись)	(дата)

Сведения о приеме документов:

Документы принял: ______________________

Фамилия, инициалы специалиста: ______________________

Дата приема документов: ______________________

Время приема документов: ______________________

Регистрационный номер в журнале учета: ______________________

Заполняется при подаче заявления семьей, имеющей ребенка-инвалида

Председателю комитета жилищной политики
администрации Города Томска

от семьи ___________________________ ,

проживающей по адресу ____________________

(почтовый адрес)

______________________________________
______________________________________

(номер телефона (при наличии))

Заполняется при подаче заявления представителем

представитель ____________________________

__________________________________________ ,

(фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии))

паспорт _______________________________ ,

(серия и номер паспорта,

________________________________________ ,

кем и когда выдан паспорт)

проживающего(ей) по адресу ______________

________________________________________

(адрес регистрации)

реквизиты доверенности или иного документа,
подтверждающего полномочия представителя

Заявление

Прошу установить соответствие отдельным требованиям и условиям предоставления мер социальной поддержки, предусмотренным разделом 23 Положения, и включить меня в Книгу учета инвалидов (семей, имеющих детей-инвалидов), изъявивших желание получить меры социальной поддержки:

Состав семьи:

Ребенок-инвалид __________________________________________________

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет) _______ ,

выданный __________________________________________________________________

"___ " ________ ____ г., проживает по адресу ______________________________

__________________________________________________________________________ ;

мать _____________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________ , выданный ____________________________________

"___ " _________ _____ г., проживает по адресу ______________________________

__________________________________________________________________________ ;

отец ____________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт __________________ , выданный __________________________________

"___ " __________ _____ г., проживает по адресу _____________________________

___________________________________________________________________________ ;

брат ________________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет) ________ ,

выданный ___________________________________________________________________

"___ " __________ ______ г., проживает по адресу _____________________________

____________________________________________________________________________ ;

сестра ______________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет) _________ ,

выданный ___________________________________________________________________

"___ " _________ ______ г., проживает по адресу _______________________________

__________________________________________________________________________ ;

опекун ______________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________ , выданный ___________________________________

"___ " _________ ____ г., проживает по адресу ______________________________

____________________________________________________________________________ ;

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

__________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет)

___________________ , выданный ___________________________________________

"___ " ________ _____ г.

____________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

Паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет)

_________________ , выданный ________________________________________

"___ " ________ ____ г.

____________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт ___________________ , выданный ____________________________________

"___ " ________ ____ г.

____________________________________________________________________________

(родственные отношения, Ф.И.О. (последнее - при наличии), дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении для лиц, не достигших возраста 14-ти лет) _________ ,

выданный ________________________________________________

"___ " _______ ______ г.

С условиями предоставления мер социальной поддержки ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

О принятом решении прошу уведомить путем направления письменно почтовой

связью по адресу __________ /лично/на электронную почту (нужное подчеркнуть).

Настоящим заявлением я гарантирую, что вся информация, предоставленная в заявлении и приложенных к нему документах, является полной, подлинной и достоверной, в том числе в отношении лиц, являющихся членами семьи инвалида (ребенка-инвалида), а также подтверждаю, что я осведомлен(а) об ответственности за предоставление заведомо ложной информации либо сокрытие сведений, влияющих на получение меры социальной поддержки.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

6) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

7) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

8) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

9) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

10) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

11) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

12) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

13) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

14) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

15) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

16) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

17) _______________________________________________________________________ ;

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

____________________________	__________________	__________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))	(подпись)	(дата)
____________________________	__________________	__________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))	(подпись)	(дата)
____________________________	__________________	__________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))	(подпись)	(дата)
____________________________	__________________	__________________
(Ф.И.О. (последнее - при наличии))	(подпись)	(дата)

Сведения о приеме документов:

Документы принял: __________________________

Фамилия, инициалы специалиста: __________________________

Дата приема документов: __________________________

Время приема документов: __________________________

Регистрационный номер в журнале учета: __________________________