Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
Костромской области
от "20" декабря 2021 г. N 588-а

                                                                    ФОРМА

                                       В ОГКУ  "Центр  социальных  выплат"

                                       от _______________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                       _________________________________,

                                       проживающего(ей) по адресу: ______

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                     (место жительства, место пребывания,

                                             фактического проживания

                                              (нужное подчеркнуть)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выплате ежемесячного вознаграждения,

         причитающегося приемным родителям в Костромской области

    Я,__________________________________________________________________,

                   (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (серия, номер, когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                      фактического проживания)

прошу  производить  выплату  ежемесячного  вознаграждения, причитающегося

приемным родителям в Костромской области, за воспитание приемного ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Фамилия, имя, отчество (при наличии) приемного ребенка, дата рождения)

__________________________________________________________ года рождения,

на основании договора N ___________ о приемной семье от "___" ___________

20__ года  в  соответствии  с  постановлением  администрации  Костромской

области  от  2 июля  2018 года  N 278-а "Об  утверждении  порядка выплаты

ежемесячного   вознаграждения,  причитающегося   приемным   родителям   в

Костромской области".

    Уведомление  о  выплате  ежемесячного  вознаграждения, причитающегося

приемным   родителям  в   Костромской  области,  прошу   выслать  (нужное

подчеркнуть):

1) по адресу ____________________________________________________________

________________________________________________________________________;

                    (указывается адрес заявителя)

2) по факсу: ___________________________________________________________;

                 (указывается контактный телефон/факс заявителя)

3) по электронной почте: _______________________________________________.

                         (указывается адрес электронной почты заявителя)

Ежемесячное вознаграждение прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) кредитную организацию;

2) организацию   федеральной   почтовой   связи  (указывается  в   случае

отсутствия в населенном пункте филиала  кредитной  организации, а также в

случае, если из-за  отсутствия  пешеходной  или  транспортной доступности

заявитель не имеет возможности открыть счет в кредитной организации).

Реквизиты счета заявителя в кредитной организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

    (указывается наименование кредитной организации, номера отделения,

      филиала, номер расчетного счета, ИНН, БИК, кор. счет кредитной

                              организации).

     Обязуюсь    своевременно   в  письменной  форме  извещать  областное

государственное    казенное    учреждение  "Центр  социальных  выплат"  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты  ежемесячного

вознаграждения,  причитающегося приемным родителям в Костромской области,

и  (или) изменение размера ежемесячного вознаграждения, в срок не позднее

3 рабочих дней со дня наступления указанных обстоятельств.

"___" _____________ 20__ г.                     _______________________

                                                  (подпись заявителя)

     Даю    согласие  областному  государственному  казенному  учреждению

"Многофункциональный      центр    предоставления    государственных    и

муниципальных  услуг  населению",  областному  государственному казенному

учреждению  "Центр  социальных выплат" на обработку, в том числе на сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе передачу), обезличивание,

блокирование,    уничтожение    содержащихся    в    настоящем  заявлении

персональных данных.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  дня  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

_____________ _______________________________________ ___________________

    (дата)             (Фамилия, имя, отчество        (подпись заявителя)

                       (при наличии) заявителя)

К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г.

Ф.И.О. и подпись специалиста _____________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                            РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    От __________________________________________________________________

                    (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

принято заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ г.

Ф.И.О. и подпись специалиста ____________________________________________

Телефон для справок: ____________________________________________________