Приложение

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 17.12.2021 N 30-н

Отчет
об использовании лекарственных препаратов, предназначенных для лечения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19, с острыми респираторными вирусными инфекциями (подозрительный случай на COVID-19 (J.06) до постановки диагноза новой коронавирусной инфекции COVID-19), получающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на дому)

                        за ________________

                            (месяц, год)

Наименование медицинской организации _______________________________

Направление расходования ___________________________________________

                                       (COVID-19, ОРВИ)

Источник финансирования ____________________________________________

                           (областной бюджет; федеральный бюджет)

Единица измерения: рубль (с точностью до второго десятичного   знака

после запятой)

Наименование лекарственных препаратов	Единица измерения	Остаток на начало месяца		Получено		Использовано за месяц		Остаток на конец месяца
		Количество	Сумма	Количество	Сумма	Количество	Сумма	Количество	Сумма
Итого:

     Руководитель       ______________    __________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П. Главный бухгалтер  ______________    __________________________

                           (подпись)         (расшифровка подписи)

     Исполнитель _____________ __________ __________________________

                  (должность)   (подпись)    (расшифровка подписи)