Приложение N 4. Форма протокола осмотра жилого помещения, нежилого помещения в многоквартирном доме, общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме

Приложение N 4
к приказу государственной
жилищной инспекции
Новосибирской области
от 15 декабря 2021 г. N 212

Форма
протокола осмотра жилого помещения, нежилого помещения в многоквартирном доме, общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме

                           ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                                  НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________________________

      630007, г. Новосибирск, Красный проспект, 18, тел. 202-07-57 / факс 203-59-00

                                    ПРОТОКОЛ N ____________

            осмотра жилого помещения/ не жило го помещения в многоквартирном

          доме/общего имущества собственников помещений в многоквартирном доме

___________________________________                     _________________________________

   (место составления протокола)                           (дата составления протокола)

                                                        _________________________________

                                                           (время составления протокола)

Объектом осмотра является:

 жилой дом

 часть жилого дома

 квартира

 часть квартиры

 комната

 нежилое помещение в многоквартирном доме

 общее имущество собственников помещений в многоквартирном доме

расположенное по адресу: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Доступ к объекту осмотра предоставлен лицом, являющимся _________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________   ___________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина; фамилия,             (подпись)

имя, отчество (при наличии), ИНН индивидуального предпринимателя;

   фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя

            юридического лица, ИНН юридического лица)

_________________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность инспектора, проводившего

                             инструментальное обследование)

в рамках проведения _____________________________________________________________________

                              (проводимое контрольное (надзорное) мероприятие)

на основании ____________________________________________________________________________

                             (вид документа с указанием реквизитов (дата, номер))

в присутствии: __________________________________________________________________________

          (контролируемое лицо, представитель контролируемого лица с указанием реквизитов

                       документа, подтверждающего полномочия представителя)

проведен осмотр _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

                  (объект осмотра с указанием адреса его расположения)

По результатам осмотра установлено: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

 ___________________________________     ________________________________________________

 (подпись инспектора, составившего        (подпись контролируемого лица, уполномоченного

              протокол)                         представителя контролируемого лица)

С протоколом ознакомлен, _______________________________________      ___________________

                          (контролируемое лицо, уполномоченный             (подпись)

                           представитель контролируемого лица)

                                                       __________________________________

                                                                     (дата)

От ознакомления с протоколом отказался:

_________________________________________________________________________________________

        (контролируемое лицо, уполномоченный представитель контролируемого лица)

Отметка об отказе в ознакомлении с протоколом: __________________________________________

                                              (подпись инспектора, составившего протокол)