Приложение N 2. Форма акта по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение N 2
к Порядку оформления задания
на проведение контрольных (надзорных)
мероприятий без взаимодействия
с контролируемым лицом и акта
по результатам проведения контрольных
(надзорных) мероприятий без взаимодействия
с контролируемым лицом

Форма
акта по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом

                            ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                                 НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________________________

      630007, г. Новосибирск, Красный проспект, 18, тел. 202-07-57 / факс 203-59-00

                                    АКТ N ___________

             по результатам проведения контрольного (надзорного) мероприятия

                        без взаимодействия с контролируемым лицом

______________________________                            _______________________________

   (место составления акта)                                    (дата составления акта)

                                                          _______________________________

                                                              (время составления акта)

По адресу:    ___________________________________________________________________________

                        (место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)

На основании: ___________________________________________________________________________

                            (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

в отношении:  ___________________________________________________________________________

                         (сведения о контролируемом лице: фамилия, имя, отчество (при

                  наличии) гражданина, его адрес места жительства; полное наименование

                     юридического лица, его ИНН; фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   индивидуального предпринимателя, его ИНН)

проведено контрольное (надзорное) мероприятие без взаимодействия с контролируемым лицом в

форме: __________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________.

Дата и время проведения контрольного (надзорного) мероприятия:

с __ час. __ мин. "___" _______ 20__ г. по __ час. __ мин. "___" _______ 20__ г.

Лицо,  проводившее  контрольное

(надзорное) мероприятие:        _________________________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                                                   должность инспектора)

В ходе контрольного (надзорного) мероприятия проведена оценка  соблюдения  контролируемым

лицом обязательных/лицензионных требований: _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

  (перечень обязательных/лицензионных требований, оценка соблюдения которых проведена в

 ходе контрольного (надзорного) мероприятия, с указанием структурных единиц нормативных

          правовых актов, устанавливающих обязательные/лицензионные требования)

В ходе контрольного (надзорного) мероприятия проведены следующие контрольные  (надзорные)

действия:

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Результаты контрольного (надзорного) мероприятия:

 Нарушений обязательных/лицензионных требований не выявлено.

 Выявлены сведения о нарушениях обязательных/лицензионных требований: __________________

  _______________________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________________________

  (сведения о нарушениях обязательных/лицензионных требований, выявленных при проведении

      контрольного (надзорного) мероприятия, с указанием структурных единиц нормативных

             правовых актов, устанавливающих обязательные/лицензионные требования,

                               лица, допустившего нарушения)

 Выявлены     сведения      о      признаках     нарушений     обязательных/лицензионных

  требований: ___________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________________________

    (сведения о признаках нарушений обязательных/лицензионных требований, выявленных при

       проведении контрольного (надзорного) мероприятия, с указанием структурных единиц

       нормативных правовых актов, устанавливающих обязательные/лицензионные требования,

             лица, в действиях (бездействии) которого содержатся признаки нарушения

                          обязательных/лицензионных требований,)

 Выявлены     факты     причинения     вреда       (ущерба)    охраняемым        законом

  ценностям: ____________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________________________

   (сведения о фактах причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, выявленных

    при проведении контрольного (надзорного) мероприятия, с указанием структурных единиц

      нормативных правовых актов, устанавливающих обязательные/лицензионные требования,

          лица, допустившего причинение вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям)

 Выявлена     угроза     причинения     вреда        (ущерба)    охраняемым      законом

  ценностям: ____________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________________________

  (сведения об угрозе причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям, выявленной

    при проведении контрольного (надзорного) мероприятия, с указанием структурных единиц

      нормативных правовых актов, устанавливающих обязательные/лицензионные требования,

         лица, в действиях (бездействии) которого усматривается возникновение угрозы

                     причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям)

 Выявлены     сведения     о    готовящихся    нарушениях      обязательных/лицензионных

требований: _____________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________________________

  _______________________________________________________________________________________

    (характер планируемого поведения, совершаемые действия (бездействие), которые могут

     привести к нарушению обязательных/лицензионных требований, с указанием структурных

         единиц нормативных правовых актов, устанавливающих обязательные/лицензионные

       требования, которые могут быть нарушены, а также лица, действия (бездействие)

                        которого свидетельствуют о готовящихся нарушениях

                              обязательных/лицензионных требований)

Прилагаемые к акту документы:

_________________________________________________________________________________________

(исследованные документы или их копии, снимки экрана монитора (скриншоты) с изображением

    страниц (частей страниц) сетевого ресурса информационно-телекоммуникационной сети

     "Интернет", материалы фотосъемки, аудио- и видеозаписи, содержащие информацию о

     деятельности либо действиях контролируемого лица, свидетельствующие о нарушении

 обязательных/лицензионных требований и (или) фактах о планируемом поведении, совершения

  действий (бездействия), которые могут привести к нарушению обязательных/лицензионных

                                       требований)

_______________________________________    ______________________________________________

  (должность лица, составившего акт)           (фамилия, имя, отчество (при наличии) и

                                              подпись лица, составившего акт, либо его

                                                       подпись, личный штамп)