Приложение N 1. Форма задания на проведение контрольных (надзорных) мероприятий без взаимодействия с контролируемым лицом

Приложение N 1
к Порядку оформления задания
на проведение контрольных (надзорных)
мероприятий без взаимодействия
с контролируемым лицом и акта
по результатам проведения контрольных
(надзорных) мероприятий без взаимодействия
с контролируемым лицом

Форма
задания на проведение контрольных (надзорных) мероприятий без взаимодействия с контролируемым лицом

	УТВЕРЖДАЮ
	(должность, фамилия, инициалы, подпись руководителя инспекции)
	(дата)

ЗАДАНИЕ N ___________
на проведение контрольных (надзорных) мероприятий без взаимодействия с контролируемым лицом

N п/п	Сведения о лице, в отношении которого проводится контрольное (надзорное) мероприятие		Вид контрольного (надзорного) мероприятия	Предмет контрольного (надзорного) мероприятия	Перечень обязательных/ лицензионных требований, оценка соблюдения которых подлежит в ходе контрольного (надзорного) мероприятия, с указанием структурных единиц нормативных правовых актов, устанавливающих обязательные/ лицензионные требования	Дата начала и окончания контрольного (надзорного) мероприятия	Перечень контрольных (надзорных) действий	Место проведения контрольного (надзорного) мероприятия	Должность, фамилия, инициалы должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного (надзорного) мероприятия
	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя	ИНН юридического лица; индивидуального предпринимателя; место жительства гражданина
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, составившего задание)

(подпись)