Приложение N 2. Форма акта по результатам проведения профилактического визита

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 5 апреля 2022 г. - Приказ Государственной жилищной инспекции Новосибирской области от 5 апреля 2022 г. N 54

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к приказу государственной
жилищной инспекции
Новосибирской области
от 15 декабря 2021 г. N 212

( с изменениями от 5 апреля 2022 г.)

Форма
акта по результатам проведения профилактического визита

                           ГОСУДАРСТВЕННАЯ ЖИЛИЩНАЯ ИНСПЕКЦИЯ

                                  НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

_________________________________________________________________________________________

      630007, г. Новосибирск, Красный проспект, 18, тел. 202-07-57 / факс 203-59-00

                                     АКТ N _________

                   по результатам проведения профилактического визита

Отметка о размещении (дата и учетный номер) сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий

______________________________                       ____________________________________

   (место составления акта)                                (дата составления акта)

                                                     ____________________________________

                                                          (время составления акта)

В рамках осуществления государственной жилищной инспекцией

 регионального государственного жилищного надзора на территории Новосибирской области

 регионального    государственного     лицензионного    контроля    за    осуществлением

  предпринимательской деятельности по  управлению  многоквартирными  домами на территории

  Новосибирской области

на основании: ___________________________________________________________________________

                        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

в отношении: ____________________________________________________________________________

                (сведения о контролируемом лице: фамилия, имя, отчество (при наличии)

                      гражданина, его адрес места жительства, полное наименование

                   юридического лица, его ИНН; фамилия, имя, отчество (при наличии)

                              индивидуального предпринимателя, его ИНН)

в присутствии (при участии) _____________________________________________________________

                             (контролируемое лицо, представитель контролируемого лица с

                              указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия

                                                     представителя)

проведен    профилактический визит

            обязательный профилактический визит

 в форме профилактической беседы по  месту  осуществления  деятельности  контролируемого

  лица

 путем использования видео-конференц-связи

Дата и время проведения профилактического визита:

с ____ час. _____ мин. "____" _____ 20__ г. по ____ час. _____ мин. "____" ______ 20__ г.

Дата уведомления контролируемого лица о проведении профилактического визита:

"___" ____________ 20__ г.

Лицо, проводившее профилактический визит: _______________________________________________

_________________________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность инспектора, проводившего

                                 профилактический визит)

В      ходе     проведения     профилактического     визита      контролируемое      лицо

проинформировано о   ____________________________________________________________________

                        (указать обязательные/лицензионные требования, предъявляемые к

                      деятельности контролируемого лица либо к принадлежащим ему объектам

                     контроля (с указанием структурных единиц нормативного правового акта,

                          устанавливающего обязательные/лицензионные требования), их

                      соответствии критериям риска, основаниях и о рекомендуемых способах

                            снижения категории риска, а также о видах, содержании и об

                        интенсивности контрольных (надзорных) мероприятий, проводимых в

                     отношении объекта контроля исходя из его отнесения к соответствующей

                                                категории риска)

Консультирование контролируемого лица при проведении профилактического визита

 не осуществлялось.

 осуществлялось. По следующим вопросам: ________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

* При проведении профилактического визита установлено, что деятельность контролируемого лица представляет явную непосредственную угрозу причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям и (или) причиняет такой вред (ущерб), выраженные в следующем: (заполняется при выявлении в ходе профилактического визита наличия явной непосредственной угрозы причинения контролируемым лицом вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или причинения указанным лицом такого вреда (ущерба)

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

  (обстоятельства, свидетельствующие о наличии явной непосредственной угрозы причинения

    вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям или причинении такого вреда (ущерба)

_______________________________________    ______________________________________________

   (должность лица, составившего акт)          (фамилия, имя, отчество (при наличии) и

                                               подпись лица, составившего акт, либо его

                                                        подпись, личный штамп)