Приложение N 1. Заявление для получения государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления Министерством
природных ресурсов и экологии Республики Ингушетия
государственной услуги по установлению факта открытия
месторождения общераспространенных полезных ископаемых

Оформляется на фирменном бланке

заявителя с указанием

исходящего номера и даты

                                        В Министерство природных ресурсов

                                        и экологии Республики Ингушетия

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        (наименование юридического  лица,

                                        ИП)    проводившего   работы   по

                                        геологическому           изучению

                                        на участке недр _________________

                                        _________________________________

                                           (наименование участка недр)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявитель _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму,

 ИНН (для юридического лица), или фамилия, имя, отчество (последнее - при

       наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа,

      удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя, ИНН)

Юридический   и   почтовый  адрес  (для  юридического     лица),    место

жительства (для индивидуального предпринимателя), телефон:

_________________________________________________________________________

                         (индекс, адрес, телефон)

в лице __________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

        руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Прошу признать факт открытия месторождения общераспространенных  полезных

ископаемых ______________________________________________________________

               (название месторождения, вид полезного ископаемого)

_________________________________________________________________________

расположенного на территории муниципального образования _________________

____________________________________________________ Республики Ингушетия

     (наименование муниципального образования)

с целью _________________________________________________________________

            (указать о намерениях разведки и разработки месторождения

                            полезного ископаемого)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (номер и дата Протокола по утверждению запасов месторождения)

_________________________________________________________________________

      (номер и дата выдачи лицензии на пользование недрами с целью

                         геологического изучения)

Прилагаемые материалы:

_________________________________________________________________________

                       (указать прилагаемые материалы)

Ф.И.О., должность и подпись                    дата, печать

заявителя (уполномоченного лица)