Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Правительства Белгородской области от 20 декабря 2021 г. N 611-пп "Об утверждении порядка назначения денежной выплаты супружеским парам" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Порядок назначения денежной выплаты супружеским парам
- Приложение N 1. Заявление о назначении денежной выплаты супружеским парам
Приложение N 1. Заявление о назначении денежной выплаты супружеским парам
Приложение N 1
к Порядку
назначения денежной выплаты
супружеским парам
Заявление
о назначении денежной выплаты супружеским парам
В ______________________________________
(органы, организации)
Прошу произвести денежную выплату в связи (далее - денежная
выплата) с 50-летием, 60-летием, 70-летием (нужное подчеркнуть) со
дня государственной регистрации заключения брака.
1. Сведения о гражданине
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия ________________________________________
Имя ________________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________________
СНИЛС ________________________________________
Сведения о документе, ________________________________________
удостоверяющем личность (вид,
дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________________
Место рождения ________________________________________
Семейное положение (в браке ________________________________________
состою, вдовец (вдова))
Адрес места жительства ________________________________________
Реквизиты актовой записи о ________________________________________
заключении брака (при наличии) (номер актовой записи)
________________________________________
(дата составления актовой записи)
________________________________________
(орган ЗАГС, где составлена
актовая запись)
Реквизиты актовой записи о ________________________________________
смерти супруга (супруги) (при (номер актовой записи)
наличии) ________________________________________
(дата составления актовой записи)
________________________________________
(орган ЗАГС, где составлена
актовая запись)
________________________________________
(Ф.И.О. умершего)
________________________________________
(дата смерти)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Менял (меняла) паспорт ДА / НЕТ
гражданина Российской Федерации (нужное подчеркнуть)
Контактные данные (номер ________________________________________
телефона, адрес электронной
почты)
2. Сведения о супруге гражданина
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия ________________________________________
Имя ________________________________________
Отчество (при наличии) ________________________________________
СНИЛС ________________________________________
Гражданство ________________________________________
Реквизиты актовой записи о ________________________________________
заключении брака (при наличии) (номер актовой записи)
________________________________________
(дата составления актовой записи)
________________________________________
(орган ЗАГС, где составлена
актовая запись)
Сведения о документе, ________________________________________
удостоверяющем личность (вид,
дата выдачи, реквизиты)
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________________
Место рождения ________________________________________
3. Отметка в соответствующем квадрате для определения способа
осуществления денежной выплаты:
/-\
| | через кредитную организацию:
\-/
наименование кредитной ________________________________________
организации
БИК кредитной организации ________________________________________
КПП кредитной организации ________________________________________
номер счета гражданина ________________________________________
/-\
| | через почтовое отделение: ________________________________________
\-/
адрес получателя ________________________________________
номер почтового отделения ________________________________________
"___" _________________ 20___ г. _______________________________________
(подпись)