Приложение N 3. Протокол осмотра транспортного средства

Приложение N 3
к постановлению
администрации
городского округа Кинешма
от 17.12.2021 N 1421-п

(оформляется на бланке администрации городского округа Кинешма)

_________________________________________________________________

(указывается наименование уполномоченного контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

_________________________________________________________________

(место составления протокола)

Протокол
осмотра

Вид муниципального контроля:

_____________________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый администрацией городского округа Кинешма вид муниципального контроля)

Осмотр проведен:

_______________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело осмотр)

Основание для проведения осмотра:

_________________________________________________________________

(реквизиты решения, задания)

Осмотр проведен в отношении:

_________________________________________________________________

(указываются исчерпывающий перечень и точное количество осмотренных объектов: территорий (земельных участков), помещений, транспортных средств, иных предметов с указанием идентифицирующих их признаков (кадастровые номера, регистрационные, инвентаризационные (если известны) номера, адреса места нахождения); идентифицирующие признаки указываются те, которые имеют значение для осмотра с учетом целей этого контрольного действия)

Контролируемые лиц или его представители:

_________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен осмотр)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)
		(подпись)

Отметка о присутствии контролируемого лица или его представителя. *

Отметка о применении или неприменении видеозаписи. *

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом осмотра (дата и время ознакомления). *

Отметка о направлении протокола осмотра в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале. *

___________________________

(дата и время ознакомления)

Замечания участников осмотра о дополнении и уточнении: *

_________________________________________________________________

(имеются ) их описание)/ не имеются)

_________________________________________________________________

(фамилия, инициалы участника (ов), внесшего замечание, с указанием замечания, либо неточности)

___________________

* Указанные графы не заполняются в случае проведения контрольного мероприятия без взаимодействия с контролируемым лицом.