Приложение N 6. Протокол опроса гражданина

Приложение N 6
к постановлению
администрации
городского округа Кинешма
от 17.12.2021 N 1421-п

(оформляется на бланке администрации городского округа Кинешма)

_________________________________________________________________

(указывается наименование уполномоченного контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

_________________________________________________________________

(место составления протокола)

Протокол
опроса

Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый администрацией городского округа Кинешма вид муниципального контроля)

Опрос проведен:

_________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело опрос)

Опрос проведен в отношении:

_________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) опрошенного гражданина)

Контролируемые лица:

_________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведено контрольное действие)

В ходе опроса была получена следующая информация:

_________________________________________________________________

(указывается полученная устная информация, имеющая значение для проведения оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

Достоверность изложенных в настоящем протоколе опроса сведений подтверждаю.

_________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы опрошенного лица)
		(подпись)

(должность, фамилия, инициалы специалиста (руководителя группы специалистов), уполномоченного осуществлять контрольное мероприятие)
		(подпись)

Отметка об ознакомлении или об отказе в ознакомлении контролируемых лиц или их представителей с протоколом опроса (дата и время ознакомления). *

Отметка о направлении протокола опроса в электронном виде (адрес электронной почты), в том числе через личный кабинет на специализированном электронном портале. *

______________________

* Отметки размещаются после реализации указанных в них действий.