Приложение N 5. Протокол инструментального обследования

Приложение N 5
к постановлению
администрации
городского округа Кинешма
от 17.12.2021 N 1421-п

(оформляется на бланке администрации городского округа Кинешма)

_________________________________________________________________

(указывается наименование уполномоченного контрольного органа)

от "___" ___________ 20__ г.,

(дата составления протокола)

_________________________________________________________________

(место составления протокола)

Протокол
инструментального обследования

Вид муниципального контроля:

_________________________________________________________________

(указывается конкретный осуществляемый администрацией городского округа Кинешма вид муниципального контроля)

Инструментальное обследование проведено:

_________________________________________________________________

(указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности должностного лица (должностных лиц, в том числе руководителя группы должностных лиц), уполномоченного (уполномоченных) на проведение контрольного мероприятия и которое провело инструментальное обследование и имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов, привлеченного специалиста, имеющего допуск к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов)

Подтверждение допуска должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного мероприятия, специалиста к работе на специальном оборудовании, использованию технических приборов:

_________________________________________________________________

Инструментальное обследование проведено в отношении:

_________________________________________________________________

(указываются идентифицирующие признаки предмета (предметов), в отношении которого проведено инструментальное обследование)

Инструментальное обследование проведено с использованием следующего (следующих) специального оборудования / технических приборов (указать нужное):

_________________________________________________________________

В ходе инструментального обследования была применена следующая методика (методики):

_________________________________________________________________

По результатам инструментального обследования был достигнут следующий результат:

_________________________________________________________________

(результат инструментального обследования описывается с обязательным указанием: нормируемого значения (значений) показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального обследования, и фактического значения (значений) показателей, полученного при инструментальном обследовании, выводами о соответствии (несоответствии) этих показателей установленным нормам, а также иными свед