Приложение 3. Заявление о расторжении договора передачи (приватизации) жилого помещения в собственность

Приложение 3
к Регламенту

                                     В __________________________________

                                      Администрации______________________

                                      Заявитель:

                                     ____________________________________

                                     фамилия, имя, отчество, дата и место

                                           рождения, реквизиты документа,

                                     ____________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                     ____________________________________

                                            о рождении), место жительства

                                                    (телефон, факс, адрес

                                     ____________________________________

                                                        электронной почты

                                        указываются по желанию заявителя)

                   Заявление о расторжении договора передачи

                 (приватизации) жилого помещения в собственность

                                                         Дата:___________

     Прошу расторгнуть договор передачи приватизации  жилого помещения  в

собственность от _________ N _______ на жилое помещение, расположенное по

адресу: ________________________________________________________________.

     Предварительное  согласие    органов опеки   и   попечительства   на

расторжение договора   передачи   (приватизации)   жилого   помещения   в

собственность получено:

_________________________________________________________________________

 (указать реквизиты документа) (данный абзац заполняется заявителем при

                    наличии соответствующих обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  расторжение договора передачи (приватизации)

жилого  помещения  в  собственность (данный абзац заполняется при наличии

двух  и  более  собственников  в  договоре передачи (приватизации) жилого

помещения в собственность)

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

     Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания   изменения

ФИО:   перемена   имени,   установление   отцовства,   заключение  брака,

расторжение брака)

_________________________________________________________________________

   (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                                 обстоятельств)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ
		направить на адрес электронной почты
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

Личность   (личности)  заявителя   (-ей)   установлена(-ны),  подлинность

подписи(-ей) заявителя(-ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______