Приложение 4. Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее приватизированного жилого помещения

Приложение 4
к Регламенту

                                         В ______________________________

                                         Администрации __________________

                                         Заявитель:

                                         ________________________________

                                                  фамилия, имя, отчество,

                                                   дата и место рождения,

                                                     реквизиты документа,

                                         ________________________________

                                                 удостоверяющего личность

                                      (при его отсутствии - свидетельства

                                         ________________________________

                                            о рождении), место жительства

                                                          (телефон, адрес

                                         ________________________________

                                                        электронной почты

                                         указывается по желанию заявителя

        Заявление о передаче в муниципальную собственность ранее

                     приватизированного жилого помещения

                                                         Дата:___________

     Прошу принять в муниципальную собственность ________________________

ранее приватизированное жилое помещение, расположенное по адресу: _______

_________________________________________, заключив договор безвозмездной

передачи жилого помещения в муниципальную собственность.

     Документом, подтверждающим право собственности на  приватизированное

жилое помещение, является: _____________________________________________.

                           (указываются название и реквизиты документа)

     Предварительное согласие   органов   опеки   и   попечительства   на

заключение   договора   безвозмездной   передачи   жилого   помещения   в

муниципальную собственность получено ____________________________________

_________________________________________________________________________

   (указать реквизиты документа, данный абзац заполняется заявителем

                при наличии  соответствующих обстоятельств).

     Выражаем  согласие  на  заключение  договора  безвозмездной передачи

жилого  помещения в муниципальную собственность (данный абзац заполняется

при    наличии    двух    и   более  собственников  в  договоре  передачи

(приватизации) жилого помещения в собственность):

ФИО лица, участвовавшего в приватизации жилого помещения	Подпись

Сведения о перемене ФИО (предыдущие ФИО, дата, основания изменения   ФИО:

перемена имени, установление отцовства, заключение   брака,   расторжение

брака)

_________________________________________________________________________

   (данный абзац заполняется заявителями при наличии соответствующих

                              обстоятельств)

Уведомление о результате предоставления муниципальной услуги прошу (отметить знаком "V")		выдать в ходе личного приема в МФЦ
		направить на адрес электронной почты
		направить почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу

Личность   (личности)   заявителя(-ей)   установлена(-ны),    подлинность

подписи(-ей) заявителя(-ей) удостоверяю.

Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

____________________________/ФИО/

Дата ______________ вх. N _______