Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу
Департамента охотничьего и рыбного
хозяйства Томской области
от 16.12.2021 N 020-од

"Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача и аннулирование охотничьих билетов"

Форма

В Департамент охотничьего и рыбного

хозяйства Томской области

Заявление
об аннулировании охотничьего билета

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

_______________ года рождения, уроженец __________________________________,

(дата рождения) (место рождения)

проживающий по адресу: ____________________________________________________

(адрес места жительства с почтовым индексом)

номер контактного телефона: ______________________________________________,

адрес электронной почты __________________________________________________,

прошу:

аннулировать выданный мне охотничий билет учетной серии ________ N _______.

____________________	_____________________	__________________________
(дата)	(подпись)	(расшифровка подписи)"