Приложение N 12. Типовая форма акта о невозможности проведения контрольного мероприятия

Приложение N 12

Типовая форма акта о невозможности проведения контрольного мероприятия
(утв. постановлением Администрации города Сарапула от 15 декабря 2021 г. N 2896)

Акт
о невозможности проведения контрольного мероприятия
N ______

     г. Сарапул                          "_____"________________ года

                                        ______ часов __________ минут

_________________________________________________________________________

При проведении___________________________________________________________

                (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления __________________________________________________

                                   (указать вид контроля)

в отношении _____________________________________________________________

(наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,

                          Ф.И.О. гражданина)

по адресу: ______________________________________________________________

                (место проведения контрольного мероприятия)

на основании:____________________________________________________________

              (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия,

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., должность)

установлено, что проведение _____________________________________________

                              (наименование контрольного мероприятия)

невозможно в связи:______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать причину: в связи с отсутствием контролируемого лица по месту

              нахождения (осуществления деятельности);

_________________________________________________________________________

______________________________ либо в связи с фактическим

неосуществлением деятельности контролируемым лицом;

_________________________________________________________________________

______________________________ либо в связи с иными действиями

(бездействием) (указать какими конкретно) контролируемого лица,

повлекшими невозможность проведения или завершения контрольного

(надзорного) мероприятия)

Приложения к акту (при наличии)_________________________________________.

Должностное лицо:

____________________________________ _________________ __________________

(фамилия, имя, отчество, должность)       (подпись)         (дата)