Приложение N 4. Протокол отбора проб (образцов)

Приложение N 4

Утверждена
приказом Республиканского
агентства лесного хозяйства
от 25.11.2021 N 1284

	МИНИСТЕРСТВО ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ЭКОЛОГИИ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ		БУРЯАД УЛАСАЙ БАЙГААЛИИН НООСЭНYYДЭЙ БОЛОН БАЙГААЛИ ХАМГААЛГЫН ЯАМАН
	РЕСПУБЛИКАНСКОЕ АГЕНТСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА		УЛАС ТYРЫН ОЙН АЖАХЫН АГЕНТСТВО

______________________________________________________________________________________________________________________

670013, Республика Бурятия, г. Улан-Удэ, ул. Ключевская, д. 39а, т. (301-2) 41-16-65, т./факс (301-2) 41-26-22, e-mail: alhrb@govrb.ru

Отметка о размещении сведений в едином реестре контрольных (надзорных) мероприятий, QR-код <*>

Протокол отбора проб (образцов)

"__" _____________________ 20__ г.

(дата)

Отбор проб (образцов) начат: ________ _________

(дата) (время)

Отбор проб (образцов) начат: ________ __________

(дата) (время)

Место составления протокола: ____________________________________________________________________________________________________

(адрес, местоположение)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица Республиканского агентства лесного хозяйства)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

на основании 81 Федерального закона от 31.07.2020 N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации"

_______________________________________________________________________________________________________________________________

(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)

в присутствии: __________________________________________________________________________________________________________________

контролируемое лицо (представитель)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

(для представителя указываются фамилия, инициалы, наименование и номер документа, устанавливающего полномочия)

с участием специалиста (эксперта): ________________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Лица, участвующие в контрольном (надзорном) действии, были заранее предупреждены о применении видеозаписи в ходе отбора проб (образцов) и составлении протокола.

_______________________________________________________________________________________________________________________________

У _____________________________ получены следующие пробы (образцы) для проведения испытаний и (или) экспертизы:

(контролируемое лицо, представитель)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование пробы (образца), тип их упаковки)

Перед началом, в ходе либо по окончании получения проб (образцов) для проведения испытаний

(экспертизы) от участвующих лиц _________________________________________________________________________________________________

(фамилии, инициалы)

заявления _____________________________________________________________________________________________________________________

(поступили (не поступили), их содержание)

Протокол прочитан ______________________________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица Республиканского агентства лесного хозяйства)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

Замечания к протоколу __________________________________________________________________________________________________________

(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы контролируемого лица (представителя), подпись, дата)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы должностного лица Республиканского агентства лесного хозяйства, подпись)

_______________________________________________________________________________________________________________________________