Приложение N 1. Заявление о назначении ежегодной денежной выплаты

Приложение N 1

к административному регламенту

"Назначение ежегодной

денежной выплаты гражданам,

награжденным нагрудным

знаком "Почетный донор России"

либо "Почетный донор СССР"

В ___________________________ (наименование уполномоченного органа) От __________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающего по адресу: _______ ____________________________ тел.: ________________________ (паспорт или иной документ, удос-ий личность) серия ________ N _____________ выдан _______________________ "___" _______________ _____ г.

Заявление
о назначении ежегодной денежной выплаты

Прошу назначить ежегодную денежную выплату, как ___________

______________________________________________________.

                  (льготная категория граждан)

К заявлению прилагаю следующие документы:

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

О принятом решении прошу уведомить меня посредством ________

_______________________________________________________

Дата подачи заявления ________________________

Подпись _____________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

Дата приема заявления ____________________________________

Подпись специалиста _____________________________________