Приложение 3. Уведомление о выборе формы получения общего образования

Приложение 3
к Порядку учета форм получения
общего образования и форм обучения,
информирования о выборе формы
образования на территории
Артемовского городского округа

                            Форма уведомления

                                        Заместителю главы администрации -

                                        начальнику управления образования

                                        администрации Артемовского

                                        городского округа

                                        Макиенко Н.И.

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        ФИО законного представителя н/л

                                        проживающей (-его) по адресу: ___

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        адрес фактического проживания

                                        тел.: __________________________.

                              УВЕДОМЛЕНИЕ

            о выборе формы получения общего образования

     В соответствии с ч. 5 статьи 63 Федерального закона от 29.12.2012  N

273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" информирую  о  выборе  для

своего ребенка __________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего;

                                      дата рождения)

_________________________________________________________________________

                 (место регистрации несовершеннолетнего)

________________________________________________________________________,

         (место фактического проживания несовершеннолетнего)

обучающегося ____________________________________________________________

                  (наименование образовательной организации)

получения образования в форме __________________________________________.

                                 (указать выбранную форму: семейная

                                    форма/форма самообразования)

     Решение о выборе формы получения общего образования принято с учетом

мнения ребенка.

     Проходить   экстерном   промежуточную   аттестацию       планирует в

________________________________________________________________________.

                (наименование образовательной организации)

     Даю  согласие  Управлению  образования  администрации   Артемовского

городского округа на использование и обработку моих персональных данных и

персональных данных моего ребенка в  порядке,  установленном  Федеральным

законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата _____________

_____________/________________________

  (подпись)      (фамилия, инициалы)

     Для несовершеннолетних, достигших 14 летнего возраста:

     С выбранной формой получения общего образования согласен.

     Даю  согласие  управлению  образования  администрации   Артемовского

городского округа на использование  и  обработку  персональных   данных в

порядке, установленном Федеральным законом  от  27.07.2006  N   152-ФЗ "О

персональных данных".

Дата _____________

_____________/________________________

  (подпись)      (фамилия, инициалы)