Приложение 2. Акт об оказанных услугах по погребению умерших, которые не подлежали обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлись пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

Приложение 2
к Порядку

                                  АКТ

     об оказанных услугах по погребению умерших, которые не подлежали

        обязательному социальному страхованию на случай временной

 нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являлись

       пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по

                     истечении 154 дней беременности

_________________________________________________________________________

              (полное наименование специализированной службы

                       по вопросам похоронного дела)

                       Артемовский городской округ

_________________________________________________________________________

                       (муниципальное образование)

                      _____________________________

                                  (период)

N	Категория граждан, подлежащих погребению	Дата рожде- ния	Дата смерти	Дата погре- бения	Понесен- ные расходы, руб.	Сумма возмеще- ния стоимости услуг, руб.
1	2	3	4	5	6	7
1.	В случае, если умерший на день смерти не подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и не являлся пенсионером:
	1. Ф.И.О.
Итого:
2.	В случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности:
	1. Ф.И.О. (родителя)
Итого:
Всего:

Всего оказано услуг (выполнено работ) на сумму _____________________ руб.

_________________________________________________________________________

                           (сумма прописью)

     Вышеперечисленные услуги  (работы)  выполнены  в  полном   объеме, в

установленные сроки и с надлежащим качеством. Администрация претензий  по

объему, качеству и срокам оказания услуг (работ) не имеет.

           Получатель:                        Администрация

 Руководитель специализированной      Артемовского городского округа

  службы по вопросам похоронного

               дела

_____________/___________________/     _____________/___________________/

 (подпись)         (Ф.И.О.)              (подпись)        (Ф.И.О.)

               М.П.                                М.П.