Приложение. Заявление о назначении (приостановлении, возобновлении) ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению пенсионных
выплат лицам, замещающим
государственные должности Липецкой
области и должности государственной
гражданской службы Липецкой области

____________________________________________

(наименование должности, Ф.И.О. руководителя

исполнительного органа государственной

власти области в сфере социальной защиты

населения)

___________________________________________,

____________________________________________

(адрес, по которому расположен орган)

от _________________________________________

___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________,

(наименование должности)

проживающего по адресу:

____________________________________________

паспорт ____________________________________

(серия) (номер)

____________________________________________

(когда и кем выдан)

домашний тел. ______________________________

контактный тел. ____________________________

Заявление

В соответствии с Законом Липецкой области "О пенсионном обеспечении лиц, замещающих государственные должности Липецкой области и должности государственной гражданской службы Липецкой области" (Законом Липецкой области "О социальных гарантиях лиц, замещающих и замещавших государственные должности Липецкой области") прошу назначить (приостановить, возобновить) мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за выслугу лет).

Пенсию получаю, не получаю
(нужное подчеркнуть)	(вид пенсии)

___________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего назначение и выплату пенсии)

Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за выслугу лет) на лицевой счет в кредитной организации

___________________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, ее номер, N счета)

Сообщаю, что получаю (не получаю) пенсию за выслугу лет, ежемесячное пожизненное содержание, ежемесячную доплату к пенсии (ежемесячное пожизненное содержание) или дополнительное (пожизненное) ежемесячное материальное обеспечение, назначаемые и финансируемые за счет средств федерального бюджета в соответствии с федеральными законами, актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, а также пенсию за выслугу лет (ежемесячную доплату к пенсии, иные выплаты), устанавливаемые в соответствии с законодательством субъектов Российской Федерации или актами органов местного самоуправления в связи с замещением государственных должностей субъектов Российской Федерации или муниципальных должностей либо в связи с прохождением государственной гражданской службы субъектов Российской Федерации или муниципальной службы (далее - пенсионное обеспечение) (нужное подчеркнуть).

При замещении государственной, муниципальной должности или назначении пенсионного обеспечения, при переезде на постоянное место жительства в другой регион обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в исполнительный орган государственной власти области в сфере социальной защиты населения.

Приложение: ___________________________________________________________

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю письменное согласие на обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства (места пребывания), контактные телефоны, реквизиты документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе.

Разрешаю

___________________________________________________________________________

(наименование исполнительного органа государственной власти области в сфере социальной защиты населения)

запрашивать у третьих лиц дополнительные сведения, которые могут потребоваться для назначения ежемесячной доплаты к пенсии (пенсии за выслугу лет), а также запрашивать недостающие документы и использовать данную информацию при решении вопроса о назначении указанной ежемесячной доплаты к пенсии (пенсии за выслугу лет) или об отказе в ее назначении.

Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано письменным заявлением.

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" ____________ 20__ года ____________________________________

(личная подпись)

Заявление принял __________________________________________________________

(Ф.И.О., должность специалиста)

"__" ____________ 20__ года ____________________________________

(подпись специалиста)

___________________________________________________________________________

(линия отреза)

Расписка

От

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

принято заявление и следующие документы:

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста ___________

Тел. ________________

место для печати