Приложение 3. Акт проверки выполнения требований за обеспечением антитеррористической защищенности торговых объектов (территорий)

Приложение 3
к Порядку осуществления
контроля за обеспечением
антитеррористической защищенности
торговых объектов (территорий),
утвержденному приказом
Департамента природных
ресурсов, экологии
и агропромышленного комплекса
Ненецкого автономного округа
от 15.12.2021 N 55-пр

       Департамент природных ресурсов, экологии и агропромышленного

                  комплекса Ненецкого автономного округа

                               АКТ N __________

              проверки выполнения требований за обеспечением

            антитеррористической защищенности торговых объектов

                                (территорий)

              ______________________________________________

                          (место составления акта)

"___" _____________ 20____ г.                ______________________________

  (дата составления акта)                       (время составления акта)

Экз. N ___

     1. По адресу/адресам: ________________________________________________

                                        (место проведения проверки)

на  основании  распоряжения  Департамента  природных  ресурсов,  экологии и

агропромышленного  комплекса  Ненецкого  автономного  округа  от __________

N ______, была проведена __________________________ проверка в отношении:

                           (плановая/внеплановая)

     1.1. Юридического лица:

Наименование юридического лица (полное и сокращенное)

___________________________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________________

Почтовый адрес: ___________________________________________________________

ОГРН, ИНН, КПП ____________________________________________________________

Руководитель ______________________________________________________________

Номер контактного телефона ________________________________________________

     1.2. Физического лица:

Фамилия ___________________________________________________________________

Имя _______________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

ОГРН, ИНН _________________________________________________________________

Номер контактного телефона ________________________________________________

     2. Дата и время проведения проверки: _________________________________

     2.1. Общая продолжительность проверки: _______________________________

(рабочих дней)

     3. Акт  проверки  составлен  должностным  лицом Департамента природных

ресурсов,  экологии  и  агропромышленного  комплекса  Ненецкого автономного

округа.

     4. С  копией  распоряжения Департамента природных ресурсов, экологии и

агропромышленного  комплекса  Ненецкого  автономного  округа  о  проведении

проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

___________________________________________________________________________

                 (фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

     5. Лицо(а), проводившее(ие) проверку:

___________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

 лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; а также (фамилия, имя,

       отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица

  (должностных лиц) иных органов государственной власти, органов местного

  самоуправления муниципальных образований Ненецкого автономного округа, в

                 случае их привлечения к участию в проверке)

     6. При проведении проверки присутствовали:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

     юридического лица, уполномоченного представителя, физического лица,

    уполномоченного представителя физического лица, присутствовавших при

                    проведении мероприятий по проверке)

     7. В ходе проверки установлено:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     В  ходе   проверки   выявлены   нарушения   законодательства  в  сфере

антитеррористической защищенности торговых объектов (территорий):

N п/п	Выявленные нарушения	Положения нормативных правовых актов, которые нарушены

___________________________________________________________________________

                           (подпись проверяющего)

___________________________________________________________________________

           (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

              его уполномоченного представителя, физического лица)

     Прилагаемые к акту проверки документы:

N п/п	Наименование приложения

     Подписи лиц, проводивших проверку:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

     С  актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  проверки  со  всеми

приложениями получил(а):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

   иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

      лица, его уполномоченного представителя, физического лица, его

                     уполномоченного представителя)

"______" _____________ 20___ г.              ______________________________

                                                       (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

___________________________________________________________________________

           (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                      проводившего(их) проверку)