Приложение N 2. Заявление о предоставлении Услуги

Информация об изменениях:

Приложение изменено. - Постановление Администрации Касимовского муниципального района Рязанской области от 19 апреля 2022 г. N 330

См. предыдущую редакцию

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Муниципальной услуги
"Запись на обучение по дополнительной
образовательной программе"
в Касимовском муниципальном районе
Рязанской области
(с изменениями от 19 апреля 2022 г.)

               Форма Заявления о предоставлении Услуги

                _________________________________________________________

                               (наименование Организации)

                ________________________________________________________,

                Ф.И.О. (наименование) Заявителя (представителя Заявителя)

                ________________________________________________________,

                          почтовый адрес (при необходимости)

                ________________________________________________________,

                                (контактный телефон)

                ________________________________________________________,

                             (адрес электронной почты)

                ________________________________________________________,

                _________________________________________________________

                    (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                _________________________________________________________

                         (реквизиты документа, подтверждающего

                          полномочия представителя Заявителя)

                    Заявление о предоставлении Услуги

     Прошу  предоставить  Услугу  "Запись  на  обучение по дополнительной

образовательной программе" в целях обучения

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка) - обязательное поле

на ______________________________________________________________________

     (наименование дополнительной образовательной программы с указание

   ее вида (предпрофессиональная / общеразвивающая) - обязательное поле

     С  уставом  Организации,  лицензией на право ведения образовательной

деятельности,  дополнительными  образовательными программами, программами

спортивной    подготовки,   правилами  поведения,  правилами  отчисления,

режимом работы Организации ознакомлен(а).

     Я, ________________________________________________________________,

даю  бессрочное  согласие   (до  его  отзыва  мною)  на  использование  и

обработку  моих  персональных  данных,  а также персональных данных моего

ребенка    при    осуществлении    административных   процедур  в  рамках

предоставления    Услуги    "Запись    на    обучение  по  дополнительной

образовательной    программе".   Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных",  осуществляется  на  основании  моего  заявления,

поданного в Организацию.

К Заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем,

  в соответствии с пунктом 10.1 настоящего Административного регламента)

Заявитель (представитель Заявителя)

Подпись

Расшифровка подписи

Дата "___" __________ 20___ г.