Приложение N 1. Форма заявления о предоставлении информации о размере областного материнского (семейного) капитала (его оставшейся части)

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление информации о размере
областного материнского (семейного)
капитала (его оставшейся части)"

Форма заявления
о предоставлении информации о размере областного
материнского (семейного) капитала (его оставшейся части)

В государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты Тульской области" по ____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения Тульской области, осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о выдаче справки о размере областного материнского
(семейного) капитала (его оставшейся части)

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала,

СНИЛС ____________________________________________________________________

Прошу предоставить информацию о размере областного материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) на ребенка (детей),

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения

5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________

(наименование, серия и номер

_______________________________________________________________________________

документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства _______________________________________________________

(адрес места регистрации,

_________________________________________ телефон _____________________________

7. Сведения о законном представителе или доверенном лице (подчеркнуть

нужное) ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

______________________________________________________________________________

(почтовый адрес места регистрации, пребывания, фактического проживания)

_________________________________________ телефон ____________________________

8. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или

доверенного лица _____________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________

9. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или

доверенного лица _____________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, кем и когда выдан)

_____________________________________________________________________________

10. Справку о размере областного материнского (семейного) капитала (его оставшейся части) прошу оформить (указать нужное):

	на бумажном носителе
	в форме электронного документа

О ходе и результатах рассмотрения данного заявления прошу информировать:

	меня лично				моего представителя
	(сделать соответствующую отметку)

		на адрес электронной почты
	(указать адрес электронной почты)

		на номер телефона
	(указать номер,
	________ __________________ (дата) (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам __________________________________.

(подпись специалиста)

Заявление гражданки (гражданина) __________________________________________

зарегистрированы _________________________________________________________.

(регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________ ____________________ ________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста)