Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации муниципального
образования "Курильский городской округ"
от 22 декабря 2021 г. N 1081

"Форма N 5
к Порядку предоставления субсидии на открытие
собственного дела начинающим субъектам
малого предпринимательства

Отчет
субъекта малого и среднего предпринимательства
получателя поддержки в 20__ году

Раздел 1. Общие сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства

п/п	Наименование показателя	Значение показателя
1.	Субъект Российской Федерации
2.	Полное наименование организации/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
3.	Адрес организации
4.	Адрес для направления корреспонденции
5.	ИНН субъекта малого и среднего предпринимательства
6.	Сведения о руководителе организации/индивидуальном предпринимателе
6.1.	Ф.И.О. руководителя организации
6.2.	Контактный телефон
6.3.	Электронная почта
7.	Организационно-правовая форма субъекта малого и среднего предпринимательства
8.	Используемая субъектом малого и среднего предпринимательства система налогообложения
9.	Основной вид экономической деятельности субъекта малого и среднего предпринимательства в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности
10.	Доход субъекта малого и среднего предпринимательства, полученный от осуществления предпринимательской деятельности, тыс. рублей
10.1.	за год, предшествующий отчетному
10.2.	за отчетный год
11.	Среднесписочная численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства, чел.
11.1.	за год, предшествующий отчетному
11.2.	за отчетный год
12.	Объем налогов и сборов, уплаченных в бюджетную систему Российской Федерации (без учета налога на добавленную стоимость и акцизов), тыс. руб.
12.1.	за год, предшествующий отчетному
12.2.	за отчетный год
13.	Объем страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, на обязательное медицинское страхование, тыс. руб.
13.1.	за год, предшествующий отчетному
13.2.	за отчетный год
14.	Объем инвестиций в основной капитал, тыс. руб.
14.1.	за год, предшествующий отчетному
14.2.	за отчетный год
15.	Средняя заработная плата в расчете на одного работника субъекта малого и среднего предпринимательства, тыс. руб.
15.1.	за год, предшествующий отчетному
15.2.	за отчетный год

Подтверждаю   достоверность  и  полноту сведений, указанных  в настоящем

документе,  а  также  даю  свое  согласие  на  обработку  представленных

персональных данных:

для организации / индивидуального предпринимателя

_______________ ___________________________

   (подпись)        (Ф.И.О. полностью)

"___" __________ 20__ г.

МП (при наличии)

Документ, подтверждающий полномочия представителя: ___________________".