Приложение N 2. Заявление на выделение многодетной семье автотранспорта (микроавтобуса) (заполняется представителем заявителя)

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выделению
автотранспорта (микроавтобуса) многодетным семьям,
имеющим семь и более несовершеннолетних детей

                                       Министру труда и социальной защиты

                                                      Саратовской области

                                  Заявление

                    (заполняется представителем заявителя)

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество представителя полностью)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                 (адрес регистрации заявителя)

телефон _______________ адрес электронной почты _________________________

документ, удостоверяющий личность: ____________________, серия __________

                                   (название документа)

номер ______________, выдан _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (выдавший орган, дата выдачи)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование и реквизиты документа, на основании которого

                         действует представитель)

за _____________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающего(ую) по адресу: ____________________________________________,

                                 (адрес регистрации заявителя)

телефон _______________ адрес электронной почты _________________________

документ, удостоверяющий личность: ____________________, серия __________

                                   (название документа)

номер ______________, выдан _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (выдавший орган, дата выдачи)

прошу    выделить   многодетной   семье     заявителя       автотранспорт

(микроавтобус) в соответствии со ст. 6 Закона Саратовской  области   от 1

августа 2005 года N 74-ЗСО  "О  мерах  социальной  поддержки  многодетных

семей   в    Саратовской    области",   как   родителю,   имеющему ______

несовершеннолетних детей, в том числе усыновленных (удочеренных).

     Согласен(на)  на  обработку  и  распространение  своих  персональных

данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с  Федеральным

законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Для выделения автотранспорта представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

     Я  ознакомился(ась)  с  порядком  ожидания,  получения,  регистрации

транспортного  средства,  а  также  со   степенью     ответственности при

использовании транспортного средства.

"___" _____________ 20___ г.                Подпись _____________________

--------------------------------Линия отреза-----------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы на  выделение  автотранспорта  (микроавтобуса)

многодетной семье от гр. ________________________________________________

                                     (Ф.И.О. представителя)

приняты "___" ____________ 20___ г.

     Заявление зарегистрировано под N _______________________

                                       рег. номер заявления

"___" ____________ 20___ г.                        ______________________

        (дата)                                      (подпись специалиста)