Приложение. Заявление о назначении денежных средств

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате многодетным
семьям ежегодных денежных средств, предусмотренных
законом Саратовской области "О мерах социальной
поддержки многодетных семей в Саратовской области":
на приобретение комплекта школьной одежды, спортивной
одежды и обуви; на детей, посещающих занятия
в физкультурно-спортивных сооружениях; на каждого члена
многодетной семьи для посещения театров

                           В ____________________________________________

                            (наименование учреждения социальной поддержки

                                           населения области)

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

         (статус заявителя - мать, отец, опекун, попечитель, др.)

зарегистрированная(ный) по месту жительства______________________________

_________________________________________________________________________

             (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания _____________________________________________________

                            (заполняется при наличии регистрации

_________________________________________________________________________

              по месту пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с ____________________ 20___ г. по _____________________ 20___ г.

тел. дом. ____________________________ тел. раб. ________________________

адрес электронной почты __________________ СНИЛС ________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Удостоверение многодетной семьи N _________ серия _______ выдано ___

_______ 20____ г.

     Личное  дело  родителя  (усыновителя),  на   имя     которого выдано

удостоверение многодетной семьи, состоит на учете в _____________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа социальной защиты населения, в котором состоит

                 на учете указанное личное дело заявителя)

     Прошу назначить денежные средства за ____________ год на членов моей

многодетной семьи:

NN п/п		Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашиваются денежные средства
1.	На приобретение комплекта школьной одежды, спортивной одежды и обуви на каждого ребенка, обучающегося в образовательном учреждении, реализующем общеобразовательные программы начального общего, основного общего и среднего (полного) общего образования, являющиеся для данного учреждения основными
2.	На каждого члена многодетной семьи для посещения театров
3.	На детей из многодетных семей, посещающих занятия в физкультурно-спортивных сооружениях

     Для назначения денежных средств представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

     Прошу перечислить назначенные мне денежные средства (выбрать один из

вариантов):

/-\ через почтовое отделение: ___________________________________________

\-/

/-\ через кредитную организацию: ________________________________________

\-/                                (наименование и реквизиты кредитной

                                              организации)

                 /---------------------------------------\

расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" __________ 20___ г.   _____________________________________________

                                       (подпись заявителя

                           (представителя заявителя - в случае заполнения

                                заявления представителем заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ___________ 20___ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя ________________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "__" _________ 20__ года N _____________

                                    (дата регистрации)    (N регистрации)

_________________________________________________________________________

           (подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста,

                           принявшего  заявление)

-------------------------------Линия отреза------------------------------

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы о предоставлении гр. _________________________

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя)

денежных  средств  в  соответствии  с Законом Саратовской  области  от  1

августа 2005 года N 74-ЗСО  "О  мерах  социальной  поддержки  многодетных

семей в Саратовской области" приняты "___" ___________ 20___ г. Заявление

зарегистрировано под N _____________

________________________________                  _______________________

(фамилия и инициалы специалиста,                   (подпись специалиста)

    принявшего документы)

контактный тел. _______________________