Приложение. Заявление о назначении дополнительного единовременного пособия при рождении ребенка на ребенка (детей)

Приложение
к административному регламенту предоставления
министерством труда и социальной защиты Саратовской
области государственной услуги по выплате
дополнительного единовременного пособия при рождении
ребенка многодетным семьям

                        В _______________________________________________

                           (наименование учреждения социальной поддержки

                                       населения области)

                                  Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью),

зарегистрированная(ый) по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

           (индекс, адрес заявителя, дату регистрации)

по месту пребывания по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

       (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания)

                           (индекс, адрес заявителя)

на срок с ____________________________ по ______________________________.

     Телефон заявителя __________________________________________________

     СНИЛС заявителя ____________________________________________________

адрес электронной почты заявителя _______________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя _____________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

     Прошу назначить дополнительное единовременное пособие  при  рождении

ребенка на ребенка (детей):

N п.п.	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка	Сведения о втором родителе (усыновителе) ребенка ** (Ф.И.О., число, месяц, год рождения, адрес регистрации по месту жительства, по месту пребывания)
1.
2.
3.
4.

------------------------------

^** в случае обращения женщины - указываются сведения о мужчине: Ф.И.О., дата его рождения, адрес регистрации по месту жительства и по месту пребывания - если он жив и заявитель такой информацией располагает,; после написания адреса регистрации по месту жительства следует указать: "- МЖ", после написания адреса регистрации по месту пребывания следует указать "- МП"; если заявитель указанной информацией не располагает, об этом следует указать; в случае смерти следует указать "умер", дату смерти, серию и номер свидетельства о смерти, кем и когда оно выдано - если заявитель указанной информацией располагает, если не располагает, об этом следует указать; если в свидетельстве о рождении сведения об отце отсутствуют или внесены по указанию матери, следует указать "одинокая мать";

в случае обращения мужчины - указываются аналогичные сведения о женщине.

------------------------------

     Для назначения дополнительного единовременного пособия при  рождении

ребенка представляю следующие документы:

N п.п.	Наименование документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

     Прошу    произвести     выплату     назначенного     дополнительного

единовременного пособия при рождении ребенка (выбрать один из вариантов):

/-\ через почтовое отделение: ___________________________________________

\-/

/-\ через кредитную организацию: ________________________________________

\-/ _____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты кредитной организации)

                 /---------------------------------------\

расчетный счет N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

                 \---------------------------------------/

_____ ________________ 20___ года                ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     Я предупрежден(а)  об  ответственности  за  достоверность  сведений,

указанных мною в заявлении.

"___" _____________ 20___ г.         ____________________________________

                                              (подпись заявителя

                                      (представителя заявителя - в случае

                                      заполнения заявления представителем

                                                    заявителя)

     * Заявление заполнено и подписано представителем заявителя _________

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О. представителя заявителя)

на основании доверенности, выданной ____ ___________ 20___ г. за N ______

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя _____________ (название документа)	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

------------------------------

^* заполняется в случае обращения представителя заявителя.

------------------------------

     Заявление зарегистрировано: "__" _________ 20__ года N _____________

                                   (дата регистрации)     (N регистрации)

________________________________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, принявшего  заявление)

----------------------------------Линия отреза---------------------------

                                   Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                          (Ф.И.О. заявителя)

о назначении дополнительного единовременного пособия при рождении ребенка

и  документы  приняты  "___" ______________ 20___ г. зарегистрированы под

N _______________

     Контактный телефон _________________________

___________________________________________        ______________________

(должность, фамилия и инициалы специалиста,         (подпись специалиста)

         принявшего заявление)