Приложение

Приложение
к приказу Департамента труда
и социальной защиты населения
города Севастополя
от 20.12.2021 N 530

Приложение 3
к Административному регламенту
Департамента труда и социальной
защиты населения города
Севастополя предоставления
государственной услуги "Назначение
и выплата ежемесячной помощи
лицу, проживающему вместе
с инвалидом I или II группы
вследствие психического
заболевания, на уход за ним"
(в редакции приказа Департамента
труда и социальной защиты
населения города Севастополя
от 20.12.2021 N 530)

               Руководителю органа социальной защиты

         населения _____________ района города Севастополя

Заявление
о предоставлении государственной услуге по назначению и выплате ежемесячной помощи лицу, проживающему вместе с инвалидом I и II группы вследствие психического заболевания, на уход за ним

    Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту)

____________________________________________________________________

    Адрес фактического проживания

____________________________________________________________________

    1. Паспортные данные заявителя серия__________ номер____________

дата выдачи_______ кем выдан________________________________________

код подразделения ОВД_______________ гражданство____________________

дата рождения____________ место рождения____________________________

СНИЛС_______________________________________________________________

Контактный телефон 8 (___)__________________________________

    Прошу назначить  ежемесячную помощь  лицу, проживающему вместе с

инвалидом I или II группы  вследствие  психического  заболевания, на

уход за ним.

Сведения о совершеннолетних членах семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Дата и место рождения	Степень родства	Реквизиты документов, удостоверяющих личность	Факт работы (да/ нет)

Сведения о детях:

Фамилия, имя, отчество (при наличии) члена семьи	Дата рождения	Степень родства	Реквизиты свидетельства о рождении, место рождения

    Денежную выплату прошу выплачивать через:

    1. Кредитное учреждение.

    Наименование кредитного учреждения______________________________

    Номер счета____________________________________________________.

    2. Федеральное почтовое отделение связи:_______________________.

    Для  назначения  и  выплаты   ежемесячной   помощи   представляю

следующие документы:

    1._____________________________________________________________;

    2._____________________________________________________________;

    3._____________________________________________________________;

    4._____________________________________________________________;

    5._____________________________________________________________;

    За    достоверность   предоставления    сведений   несу   полную

персональную ответственность.

    Мне  разъяснено, что  ежемесячная  помощь  назначается в течение

рабочих 10 дней со дня  представления в управление социальной защиты

населения района города Севастополя всех документов.

    Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных.

    Обязуюсь  в  течение  5  дней  уведомить  управление  социальной

защиты,    которое    осуществляет    ее   выплату,  о   наступлении

обстоятельств,     в     результате    которых    приостанавливается

(прекращается)  выплата  помощи  на  уход  (инвалид I  или II группы

вследствие    психического    заболевания    находится   на   полном

государственном обеспечении;  произошли изменения  в составе семьи в

связи со смертью  или изменением места  жительства инвалида I или II

группы вследствие психического заболевания).

Дата "___"_________20___г.          Подпись заявителя_______________

Подпись специалиста, принявшего документы___________________________

                                            (расшифровка подписи)

____________________________________________________________________

                         Расписка-уведомление

    Заявление и прилагаемые к нему документы на назначение и выплату

ежемесячной помощи__________________________________________________

                            (ФИО (при наличии) заявителя)

приняты ____ ______________20____г.

Заявление зарегистрировано под N_________

_________________________

  (Подпись специалиста,

  принявшего документы)