Приложение N 1. Заявление о предоставлении услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

                               Директору ________________________________

                               __________________________________________

                               (наименование образовательного учреждения)

                               __________________________________________

                                          (ФИО руководителя)

                               от ______________________________________,

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу принять в оздоровительный лагерь с дневным пребыванием на смену

с "____" ______________ 20___ г. по "____" ______________ 20___ г.  моего

сына (дочь):

Фамилия, имя, отчество (ребенка) ________________________________________

_________________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ______________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Образовательное учреждение ______________________________________________

класс ____________

Сведения о родителях:

Отец: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Телефон домашний _____________________ служебный ________________________

Мать: Ф.И.О. ____________________________________________________________

Место работы ____________________________________________________________

Телефон домашний _____________________ служебный ________________________

E-mail __________________________________________________________________

С Уставом учреждения и нормативными актами ознакомлен(а) и согласен(а).

Подпись ________________ Дата заполнения "____" _____________ 20____ г.