Приложение N 4. Заявление о возврате сумм инициативных платежей, подлежащих возврату

Приложение N 4
к Порядку реализации
инициативных проектов
в муниципальном
образовании "Город Орск"

В ___________________________________ (наименование главного администратора бюджетных средств) от ___________________________________ (Ф.И.О. (либо наименование), паспортные данные, почтовый адрес (для юридических лиц - юридический адрес) инициатора проекта

ЗАЯВЛЕНИЕ

На основании уведомления от __________ г. N ______ о возврате инициативных платежей, подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в размере

_____________________________________________________________ рублей,

подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта

_______________________________________________________________

(наименование инициативного проекта)

в связи с ______________________________________________________

(причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет:______________________________________________

Банк: __________________________________________________________

БИК: __________________________________________________________

К/счет: ________________________________________________________

Наименование получателя: _______________________________________

(подпись)		(расшифровка подписи)
"____" ___________ 202__ г.

Заявление принято "____" ______________ 202__ г.

Лицо, принявшее заявление
	(подпись)		(расшифровка подписи)