Приложение N 2. Задание на проведение выездного обследования

Приложение N 2
к Положению

"УТВЕРЖДАЮ"
Руководитель
отраслевого (функционального),
территориального органа
администрации МО ГО "Сыктывкар"
(наименование органа муниципального контроля)
_____________ _________
(подпись) (инициалы имени,
отчества, фамилия)

ЗАДАНИЕ
на проведение выездного обследования

от "___" ___________ 20__ г.                                  N _________

     На основании________________________________________________________

                   (реквизиты обращения, содержащего сведения о нарушении

                                  обязательных требований)

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, уполномоченного на

              проведение контрольного (надзорного) мероприятия)

провести наблюдение за соблюдением обязательных требований (мониторинг безопасности) в отношении расположенных в границах городского округа "Сыктывкар" элементов и объектов благоустройства:

_________________________________________________________________________

                  (адрес или иное описание местоположения)

В ходе выездного обследования провести контрольные (надзорные) действия:

_________________________________________________________________________

(указываются  контрольные (надзорные)  действия: осмотр; инструментальное

                 обследование (с применением видеозаписи)

     Дата проведения выездного обследования: "___" __________ 20___ г.

     Задание получено "___" __________ 20___ г.

____________________________     ________________     ___________________

(наименование должности)            (подпись)       (расшифровка подписи)