См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 11
УТВЕРЖДЕНА
приказом МЧС России
от 25.10.2021 N 726
Форма
Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)
_________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного надзора)
Предписание
об устранении выявленных нарушений обязательных требований
"___"____________20___г. N_________
Должностным лицом (должностными лицами) _________________________________
(должность, фамилия,
_________________________________________________________________________
инициалы должностного лица, уполномоченного на проведение контрольного
(надзорного) мероприятия)
с участием специалиста, эксперта
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, наименование и номер документа,
удостоверяющего личность)
на основании
_________________________________________________________________________
(дата и номер решения о проведении контрольного (надзорного) мероприятия)
по адресу/адресам________________________________________________________
(место проведения контрольного (надзорного) мероприятия)
_________________________________________________________________________
проведено ____________________________контрольное (надзорное) мероприятие
(плановое/внеплановое)
_________________________________________________________________________
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении
_________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы контролируемого лица или наименование контролируемого
лица, ОГРН, ИНН, присвоенная категория риска)
_________________________________________________________________________
В ходе проведения
_________________________________________________________________________
(наименование вида контрольного (надзорного) мероприятия)
выявлены следующие нарушения обязательных требований:
N п/п |
Вид выявленного нарушения обязательных требований с указанием конкретного места выявленного нарушения |
Структурные единицы нормативных правовых актов (их отдельных положений), содержащих обязательные требования, которые нарушены |
Срок устранения выявленного нарушения |
Отметка о выполнении (указывается только выполнение) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Должностное(ые) лицо(а) органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор:
_______________________________________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
_______________________________________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Специалист:
_______________________________________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Эксперт:
_______________________________________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Предписание для исполнения получено
контролируемым лицом, представителем
контролируемого лица:
_______________________________________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Пометка должностного лица органа,
осуществляющего федеральный
государственный надзор, об отказе
контролируемого лица, представителя
контролируемого лица в ознакомлении
и получении предписания
_______________________________________ ___________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)