Приложение N 3. Учетная карточка консультации

Приложение N 3

Утверждена
приказом МЧС России
от 25 октября 2021 г. N 726

Форма

     Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны,

   чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий

_________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществляющего федеральный государственный надзор)

_________________________________________________________________________

         (наименование федерального государственного надзора)

                   Учетная карточка консультации

                             N__________

Дата проведения консультации_____________________________________________

Консультацию проводил____________________________________________________

                       (должность, фамилия, инициалы должностного лица,

                                     проводившего консультацию)

Фамилия,   инициалы  гражданина,   являющегося   контролируемым    лицом,

руководителя, иного  должностного   лица, уполномоченного   представителя

контролируемого лица (далее -гражданин)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина_____________________________

_________________________________________________________________________

Повторность: Да/Нет Количество обращений гражданина______________________

Краткое содержание консультации__________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты консультации__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направление в организацию _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          ______________________________________________________

          (подпись должностного лица, проводившего консультацию)